주거안전 취약가구 세이프홈 지원사업 신청서

신청자	성 명		주거형태	□단독주택 □다가구 □ 다세대 □기타( )
	생년월일		계약형태	□ 전세 □ 월세 □ 자가
	연 락 처		세대구분	□ 여성1인가구 □ 범죄피해가구 □ 주거취약가구(미혼모,한부모,조손)
	주 소	※달서구 거주 여성1인 가구로 주민등록등본과 일치해야 함
신청 물품	안심홈 2종 세트(스마트 도어벨, 스마트 홈캠) ※ 주거지 내 인터넷+무선인터넷(Wi-fi) 설치 필수
확인 사항	동의 및 설치 관련 문제 발생 시 모든 책임은 신청자(본인)에게 있음 □ 동의함 □ 동의하지 않음
제출 서류	(공통) 신청서1부, 주민등록등본 1부 (해당) 법정한부모증명서, 112신고사건처리표(처리내역표), 사건사고사실확인원
【주거안전 취약계층 세이프-홈 지원사업 신청에 따른 개인정보 제공 동의서】 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 위 업무처리를 위해 상기내용의 개인정보를 수집합니다. (필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호) 【개인정보 수집 목적】 ○ 주거안전 취약가구 안심홈 세트 지원 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
1. 위 기재사실 등에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다. □동의, □미동의 2. 위의 내용 및 별지사업 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다. □동의, □미동의 3. 본인은 주거안전 취약가구 안심홈 세트 지원 업무처리와 관련 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 본인의 인적사항 등의 확인을 위해 담당공무원이 정보조회를 하는데 동의합니다.(동의하지 않는 경우 서류로 제출할수 있음) □동의, □미동의 4. 본인은 “개인정보의 수집·이용”내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의 5. 가구여건에 따라 지원품목은 신청내용과 상이할 수 있으며, 사후관리에 따른 비용은 자부담에 해당됨에 동의합니다. □동의, □미동의
위와 같이 주거안전 취약가구 안심홈 세트를 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 성 명 : (서명) 달 서 구 청 장 귀하