서식3	참여 청년 사실확인서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

■ 인적사항

성 명		생 년 월 일

■ 확인내용

확 인 사 항
① 신청일 현재 취업 중인 자 * 주 20시간 미만 일자리에서 근무하는 자는 미취업으로 간주	[ ］예［ ］아니오
② 신청일 현재 사업자등록 중인 자	[ ］예［ ］아니오
③ 허위 기타 부정한 방법으로 정부(국가, 지자체) 일경험 지원사업에 참여한 자	[ ］예［ ］아니오
④ 중복 참여 제한 해당 여부 - 신청일 현재 정부지원사업 참여 중인 자(해당 사업과 일경험 기간이 겹치지 않는 경우 신청 가능)	[ ］예［ ］아니오
⑤ 지원금 중복수혜 제한 해당 여부 (ex. 국민취업지원제도 구직촉진수당, 재학생 맞춤형 고용서비스 점프업포인트, 실업급여) * 타 지원사업과 비교하여 1개 수당 선택 가능, 중복지원 확인 시 지원금 반환 원칙 ** 동시에 2개 이상의 지원사업에서 같은 목적의 수당 중복 지급 제한	[ ］예［ ］아니오
⑥ 청년 일경험 및 현장체험 프로그램 사업 참여기간 중 참여 제한사유 및 지원금 중복수혜 발생 시 즉시 해당 운영기관에 이 사실을 고지할 것을 확인합니다.	[ ］예［ ］아니오
▶(유의사항) 배우자, 직계존비속 또는 형제자매가 사업주(대표자)인 참여기업에서의 일경험 참여 제한 [ ］확인
▶(유의사항) 본 사업에 참여하는 동안에 기타 유사 정부지원사업에도 중복 참여가 가능한지 여부는 해당 기관에 별도로 확인하여 참여에 불이익이 없도록 하여야 함 [ ］확인

본인은 위의 내용을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환명령 등의 불이익 조치를 받을 수 있음을 확인합니다.

［  ］예      ［  ］아니오

2026년      월     일

확인자

(서명 또는 인)

(사)커뮤니티와경제 이사장 귀하

협동조합 소이랩 이사장 귀하