(서식1)

여성1인 가구 및 스토킹 범죄피해자 지원사업 신청서

신청자	성 명		주거형태	□다가구 □ 다세대 □기타( )
	연 락 처		계약형태	□ 전세
				□ 월세
	주 소	※달서구 거주 여성1인 가구로 주민등록등본과 일치해야 함
신청물품	캡스- 홈도어가드 ※ 설치 관련은 민간 경비업체 개별 연락 예정 ※ 1년 후 일부 부가서비스 기능 제한 : 가족구성원 얼굴인식기능, 24시간 출동서비스
확 인 사 항	개인 인터넷 Wifi 설치 여부 □ 설치 □ 미설치
제출서류	신청서, 주민등록등본 각 1부
【개인정보 제공 동의서】 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 위 업무처리를 위해 상기내용의 개인정보를 수집합니다. (필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호) 【개인정보 수집 목적】 ○ 주거안전 취약가구 안심홈 세트 지원 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
1. 위 기재사실 등에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다. □동의, □미동의 2. 위의 내용 및 별지사업 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다. □동의, □미동의 3. 본인은 주거안전 취약가구 안심호 세트 지원 업무처리와 관련 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 본인의 인적사항 등의 확인을 위해 담당공무원이 정보조회를 하는데 동의합니다.(동의하지 않는 경우 서류로 제출할수 있음) □동의, □미동의 4. 본인은 “개인정보의 수집·이용”내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의 5. 가구여건에 따라 지원품목은 신청내용과 상이할 수 있으며, 사후관리에 따른 비용은 자부담에 해당됨에 동의합니다. □동의, □미동의
위와 같이 주거안전 취약가구 안심홈 세트를 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 성 명 : (서명) 달 서 구 청 장 귀하

(서식2)

여성1인 소상공인 점포 지원사업 신청서

신청자	성 명		업종	(ex)네일, 피부, 미용, 편의점, 공인증개사, 음식업 등
	연 락 처		계약형태	□ 전세
				□ 월세
	주 소	(집)
		(사업장)
확 인 사 항	1인 점포 안전 지원사업은 지원일로부터 1년간 지자체가 사용료를 부담합니다. 이후 지원서비스 이용료는 본인 부담입니다. ※ 설치 관련은 민간 경비업체 개별 연락 예정 □ 동의함 □ 동의하지 않음
제출서류	신청서, 사업자 등록증, 주민등록등본, 부가가치세 과세표준증명원, 임대차계약서 사본 각 1부
【개인정보 제공 동의서】 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 위 업무처리를 위해 상기내용의 개인정보를 수집합니다. (필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호) 【개인정보 수집 목적】 ○ 여성1인 소상공인 점포 지원 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
1. 위 기재사실 등에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다. □동의, □미동의 2. 위의 내용 및 별지사업 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다. □동의, □미동의 3. 본인은 주거안전 취약가구 안심호 세트 지원 업무처리와 관련 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 본인의 인적사항 등의 확인을 위해 담당공무원이 정보조회를 하는데 동의합니다.(동의하지 않는 경우 서류로 제출할수 있음) □동의, □미동의 4. 본인은 “개인정보의 수집·이용”내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의 5. 가구여건에 따라 지원품목은 신청내용과 상이할 수 있으며, 사후관리에 따른 비용은 자부담에 해당됨에 동의합니다. □동의, □미동의
위와 같이 주거안전 취약가구 안심홈 세트를 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 성 명 : (서명) 달 서 구 청 장 귀하