2026년 ‘혼자가 아닌 우리’ 참가신청서

‘*’에 해당하는 사항은 사업 신청에 있어 반드시 필요한 최소한의 정보로서 모두 필수사항이므로 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 4호에 의거하여 신청인의 동의 없이 수집·이용함을 안내드리오니 전부 기재해 주시기 바랍니다.

일반

사항

*성 명

*생년월일

*연락처

*주소

신청사유

내용

일정

2026. 6. ~ 2026. 12.

장소

본동종합사회복지관 내 프로그램실, 외부 장소 미정(욕구조사 결과에 따른   장소 선정 예정)

내용

○ 소그룹 커뮤니티 활동을 통한 관계 형성 및 유지 역량 강화 지원

- 오리엔테이션 및 외부활동(총 1회)

- 1:1 개별 참여 설계(총 1회)

- 협동 요리 활동을 통한 관계 형성 프로그램 ‘함께 밥상’ (총 4회)

- 욕구 기반 소그룹 활동을 통한 관계 심화 프로그램 ‘함께발견’(총 7회)

- 참여자 주도 모임을 통한 관계 유지 프로그램 ‘함꼐 동행’ (총 7회)

- 평가회(총 1회)

※ 본 프로그램 참여에 있어 부득이한 사정이 있을 경우, 담당 사회복지사에게 공유

무단결석 5회 이상 시, 사업 중도포기로 간주하여 종결 진행

위의 사항은 사실에 근거하여 작성하였으며, 동의합니다.

2026년    월    일

신청자:                  (서명)

개인정보 수집·이용 동의서

달서구본동종합사회복지관은 개인정보 보호법 제15조 제1항 제4호에 의거하여 신청인의 동의없이 개인정보를 수집 ⦁이용하고 있으며, 아래 사항에 대해서는 동의를 받아 처리하고자 하오니 신청인께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용내역(필수)

개인정보 수집⦁이용 목적

개인정보 수집 항목

개인정보

보유⦁이용 기간

- 사업 안내, 운영 및 사업관리

- 사업 관련 통계정보 수집·가공·활용·공개

성명, 주소, 생년월일, 연락처

사업 종료 후 5년

❈위의 개인정보 항목은 마음&마음 Plus 사업 진행에 있어, 반드시 필요한 최소한의 정보이며 모두 필수사항이므로「개인정보 보호법」제15조 제1항 제4호에 의거하여 신청인의 동의 없이 수집·이용함을 안내드립니다.

2. 개인정보 수집⦁이용 내역(선택)

개인정보 수집⦁이용 목적

개인정보 수집 항목

개인정보

보유⦁이용 기간

[선택1]

홈페이지 및 SNS 홍보(사진·영상 사용)

활동사진, 영상정보

사업 종료 후 5년

(저작권법 제46조 제1항)

[선택2]

복지관 소식지 및 카드뉴스 발송

이벤트 및 홍보

성명, 주소, , 생년월일, 연락처

❈위의 개인정보 수집⦁이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, [선택1] 거부하셔도 프로그램 신청에 제한이 없습니다. 단, [선택2] 거부시 복지관 소식지 및 카드뉴스 발송에 제한을 받을 수 있습니다

☞ [선택1] 개인정보 수집⦁이용에 동의하십니까?             ⃞  동의함        ⃞  동의하지 않음

☞ [선택2] 개인정보 수집⦁이용에 동의하십니까?             ⃞  동의함        ⃞  동의하지 않음

3. 사업 운영 및 홍보를 위한 제3자 제공 내역 안내

개인정보를 제공받는자

제공받는 자의

개인정보 이용 목적

제공하는

개인정보의 항목

제공받는 자의 개인정보

보유 및 이용 기간

[제공1] 본동종합사회복지관

복지관 사업 운영 및 관리

성명, 참가자 사진, 영상파일, 활동일지

사업 종료 후 5년

[제공2] 달서구청

사업 결과보고 및 지원단체 홍보

성명, 참가자 사진, 영상파일, 활동일지

사업 종료 후 5년

❈위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 거부 시 복지관에서 진행하는 홍보물 제작 및 홍보 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 [제공1]에 동의하십니까?             ⃞  동의함        ⃞  동의하지 않음

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 [제공2]에 동의하십니까?             ⃞  동의함        ⃞  동의하지 않음.

2025 년      월       일

성명 :                        (인)

(14세 미만 아동의 경우 보호자 동의 서명  )동의자 성명(법정대리인) :             (인)   관계:

달서구본동종합사회복지관장 귀중

제3자 제공 동의 요청시

제공받는자가 추가로 있을 경우에는 아래칸 추가하여 늘려가면 됨