[붙임1] 청년 마일리지 챌린지 참여 신청서

청년 마일리지 챌린지 참여 신청서

접수번호

(사진)

성  명

생년월일

성  별

주  소

휴대전화번호

e-mail 주소

대구로페이 카드번호

* 카드명의자는 신청자와 동일해야 함

-  -  -

* 카드번호 잘못 기재 시 지급이 불가하오니, 정확하게 기재하시기 바랍니다.

활동 구분(□)

□ 중구 거주                          □ 중구 소재 학교 재학(휴학)

□ 중구 소재 직장 근무                □ 중구 소재 활동

「대구광역시중구청년기본조례」제11조에 따라 위와 같이 신청하며, 허위 또는 부정한 방법으로 지원받은 경우 환수조치 등 불이익을 감수하겠습니다.

2026년      월      일

신청인                 (서명 또는 인)

대구광역시중구청장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

□ 개인정보 수집‧이용 내역

① 개인정보의 수집·이용 목적 ※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.

개인정보 수집·이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유 및 이용 기간
청년 마일리지 챌린지 활동관리 및 대구로페이 지급	성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화번호, e-mail 주소, 사진 등 신청서 및 제출 서류에 기재된 인적사항, 대구로페이 카드번호	5년

② 개인정보의 제3자 제공 ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.

개인정보 제공기관	개인정보 수집·이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유 및 이용 기간
IM뱅크 (구. 대구은행)	청년 마일리지 챌린지 달성자 대구로페이 지급	성명, 생년월일, 휴대전화번호, 대구로페이 카드번호	5년

▸ 내용에 대해 충분히 인지하고 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? (□ 동의함  □ 동의하지 않음)

▸ 내용에 대해 충분히 인지하고 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? (□ 동의함  □ 동의하지 않음)

2026년      월      일

신청인                  (서명 또는 인)