대구시 위기청년 지원사업 신청서
1. 인적사항
성 명					성 별
생년월일					연 락 처
주 소
2. 생활형태
①생활유형	□ 수급자 (□ 생계급여 □ 의료급여 종 □ 주거급여 □ 교육급여) □ 차상위( ) □ 일반
② 세대유형 (*중복선택가능)	□ 부모가정 □ 모자가정 □ 부자가정 □ 조손가정 □ 청년1인가정 □ 미혼모가정 □ 새터민 □ 장애인가정( 장애, 급) □ 기타
3. 가족현황(*대상자 정보 포함하여 작성)
① 가족 관계	관계	성명	성별	나이			동거여부		직업(월소득)	건강상태
② 개인력 및 가족력 생활실태 (성장 환경)
③ 월평균소득	월소득 원
	□ 근 로(월 원) □ 생계급여(월 원) □ 주거급여(월 원) 2026년 신복지 사각지대 지원사업 □ 기초연금(월 원) □ 국민연금(월 원) □ 기 타(월 원, )
④ 주거현황	□ 자가 □ 전세(보증금 만원) □ 월세 (보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대 □ 임대아파트 (보증금 만원, 월세 만원) □ 기타 ( )
	□ 아파트 □ 다세대주택 □ 단독주택 □ 기타
⑤ 월건강보험료 납부금액	원 (장기요양보험료 포함)					건강보험 가입자 구분		□지역 □직장 □면제(□의료급여 □ 지자체대납)

4. 신청내용

① 유형구분

(체크)

□ 1순위 가족돌봄청년

□ 2순위 위기청년

② 신청경로

□

온라인(사이트명:                       )

□

지인(관계:              )

□

기타

③ 신청내용

※항목 √체크

(중복신청 가능)

□ 생계비

□ 의료비

□ 주거비

□ 교육비

□ 기타(          )

원

원

원

원

원

④ 신청 금액

금                 원

⑤ 신청금액

집행계획

※ 집행목적, 내용, 기간, 방법, 관리방안, 금액 등 상세한 내용 기입(예시 삭제후 작성)

항목	금액	집행방법	내용	관리방안	비고
ex)생계비	ex) 25만원*4개월 =1,000,000원	ex) 매월 25만원씩 대상자 통장으로 송금	ex) 신청자 가정의 생활비로 사용	ex) 생계비 사용 내용(영수증) 확인
ex)의료비	ex) 500,000원*2회 = 1,000,000원	ex) 치료비 병원에 직접 송금	ex) 신청자 치료비 2개월분	기관에서 직접 병원으로 송금

⑥ 심리상담

(필요시 체크)

□ 검사 및 상담 필요

구분

세부내용 작성

⑦ 현재(위기)

상황

※ 지원금이 필요한 위기 상황을 구체적으로 서술

※ 의료비의 경우 작성(하단)

대상자명

진단명(질병)

치료방법

최초발병시기

치료필요기간

수술예정시기

5. 신청기관 정보(단체만 작성)

기관

정보

기관명

기관 대표자명

기관주소

담당자명

연락처

지원

계획

필요성 및 사례관리자 의견

위기정도

□매우높음  □ 다소높음  □ 보통  □ 다소낮음  □ 매우낮음

사례 관리

계획

※ 목표, 개입기간, 자원/서비스(계획), 평가방법 상세 서술

제출서류

공통서류(필수)

해당자 제출서류(선택)

□ 대구시 위기청년 지원사업 신청서(양식)

□ 건강보험료 납부확인서 (*수급자는 수급자 증명서)

(최근 6개월 이상 내역)

□ 개인정보 활용 동의서

□ 통장사본

□ 가족관계증명서(주민등록등본)

□ 수급자증명서(해당자)

□ 진단서, 진료비계산서(해당자/의료비)

□ 임대차계약서, 체납확인서(해당자/주거비)

□ 관리비/공공요금 체납고지서(해당자/생계비)

□ 기타 위기 상황으로 판단되는 서류(해당자)

위 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약하며

“대구시 위기청년 지원사업”을 신청합니다.

2026년    월    일

신청인                        (서명)

제일기독종합사회복지관

신복지 사각지대 지원사업 신청을 위한 개인정보 수집 ‧ 이용 및 제 3자 제공 동의서

신복지 사각지대 지원사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위하여 개인정보를 수집 · 이용(및 제공)하고 있습니다. 아래의 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 생활유형, 세대유형, 가족관계, 경제상황, 주거현황, 신청내용, 타기관 지원현황, 신청기관 정보, 제출서류 등	사업지원관리(사회복지 서비스의 신청, 조사, 제공, 계획수립, 실행, 자격확인 등)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
건강상태(질환, 장애 등), 소득현황, 가족사항, 주거현황, 의료, 건강정보 등	사업지원관리(사회복지 서비스의 신청, 조사, 제공, 계획수립, 실행, 자격확인 등)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

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□ 정보 공개 대한 동의

항목	수집․이용 목적	보유기간
홍보 및 사례집 제작	사업 모집, 수행, 집행 결과 안내 및 사례집 제작 등을 위한 정보 제공 (세부사항 동의는 진행 시, 별도 동의 요청)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

※ 위의 정보 공개에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 운영에 어려움을 초래할 수 있기에 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

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□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
대구시, 동구청, 제일기독종합사회복지관	결과보고, 신청자격	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 지원내역	이용 목적을 달성할 때까지 (최대 5년)
의료기관	신청자격, 치료내역, 치료금액, 장애등급	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 지원내역

※ 위의 개인정보 3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 3자 제공내역을 처리하는데 동의하십니까?

2026년       월       일

대상자 성명 :                  (서명 또는 인)

제일기독종합사회복지관