【붙임 1】 지원신청서

지 원 신 청 서

(사진 필수)		이름		연락처
		생년월일		이메일
		주소
		현재상태	( )

활동 일정 및 참여 조건 확인

- 본인은 기수별 정해진 일정과 주요 활동을 확인하였습니다.
- 본인은 주 2회 이상 필수 참여 조건에 동의합니다.
- 본인은 위의 사항을 확인하였으며 끝까지 성실히 수행할 것에 동의합니다.

경력 사항(※유사 관련 프로그램, 교육, 멘토링, 서포터즈, 동아리 운영 등 관련 경험)

근무 기간	회사명 및 부서	직위	담당 업무

자격 사항(※상담, 교육 등 모집분야 관련 자격)

자격증명	발급기간	취득일자

참여년도	참여기수	참여 기간	참여기관

청년도전 지원사업 참여 이력

위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없습니다.

2026년       월       일

성  명 :                       (서명)

현재 본인의 상황(재학/구직/기타 등)과 최근 주요 활동을 간단히 작성해 주세요.

청년 대상 프로그램, 교육·멘토링, 동아리·서포터즈·행사 운영 등 활동 경험이 있다면 구체적으로 작성해주세요.(역할, 기간, 본인의 업무 중심)

지원 동기와 본인이 생각하는 ‘러닝메이트의 역할’은 무엇이라고 생각하는지 작성해주세요.

(대응 역량) 담당 참여자가 잦은 결석과 소극적인 태도를 보일 경우, 본인은 어떻게 대응할 것인지 작성해주세요.

(프로그램 기획) 본인이 생각할 때 청년들과 소통할 수 있는 프로그램을 운영한다면 어떤 프로그램이 좋을지 작성해 주세요.

(활동 지속 가능성) 주 2회 고정 일정 및 공통 활동을 고려했을 때, 본인이 끝까지 활동할 수 있다고 판단하는 이유를 작성해 주세요.

본인은 상기 작성 내용이 사실과 다름없으며, 활동 참여 규정을 준수할 것을 서약합니다.

2026년       월       일

성  명 :                       (서명)

【붙임 2】 활동 증명서(유사 활동을 증명할 증명서, 자격증 등)

【붙임 3】 개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보 수집 및 활용 동의서

대구 동구청년센터 the꿈의 청년도전 지원사업 ‘러닝 메이트’ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용에 대해 다음과 같이 안내드리오니, 충분히 검토하신 후 동의자 성명 및 서명을 기입해 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집·이용에 관한 사항

가. 개인정보의 수집·이용 목적 : 대구 동구청년센터 the꿈 청년도전 지원사업 러닝메이트 모집

나. 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 생년월일, 주소, (휴대)전화번호, 이메일 등	별도 수집 및 계속 관리, 신청 접수일로부터 5년

개인정보의 제공 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

가. 개인정보를 제공받는 자 : 대구동구청년센터 the꿈

나. 개인정보의 제공하는 목적 : ‘청년도전 지원사업’ 러닝메이트 참가자의 선발 요건 심사 등에 활용

3. 개인정보 목적 외 사용금지

해당 운영기관은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 제공한 개인정보 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 개인정보 수집·활용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우 선발 심사 대상에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다.

년     월     일

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]
성명 (생년월일)	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
(연락처)