붙임		지원서(서식)

「2025 지역 중소기업 청년고용 지원사업」참여기업 신청서
1. 일반현황
기 업 명	주식회사 0000
주 소	대구광역시 00구 00동 00로 00빌딩 2층	설립목적	간략히 기재 요망
기업구분	□ 중소기업	□ 소상공인
설 립 일	0000.00.00.	직 원 수	00명
홈페이지	있을 경우, 기재 요망	사업자등록번호
업 태		종 목
대표자	성명	홍길동	생년월일	0000.00.00.
회사번호 (대표자용)	000-000-0000	휴대폰	000-000-0000
담당자	성명	김청년	직위	팀장	E-mail	abcd@naver.com
회사번호 (담당자용)	000-000-0000	휴대폰	000-000-0000
2. 기업현황
기업소개	간략히 기재 요망
주요연혁	기간	내용
0000.00.00.~0000.00.00.	-기업 설립
0000.00.00.~0000.00.00.	-신사옥 건립 및 사무실 이전
0000.00.00.~0000.00.00.	-기업 부설 연구소 개소
근로자 현 황 (*대표자를 포함하여 전 직원 기록 요망)	이름	생년월일	부서/직책	주요업무	근무기간	고용형태
홍길동	0000.00.00.	대표	00회사 총괄책임자	0년0개월	정규직
김청년	0000.00.00.	00팀/팀장	00업무 관리자	0년0개월	정규직
이센터	0000.00.00.	00팀/사원	00업무 담당자	0년0개월	계약직
3. 매출규모 및 기업 건정성
최근 3년 매출액	2022년	2023년	2024년
	백만원		백만원		백만원
재정현황 (‘24.12.기준)	영업이익	당기순이익	부채비율
사업장 사 진	외부사진	내부사진
(사진 첨부)	(사진 첨부)
4. 기타 기업 실적
취득일	취득명 및 내용	발급기관	비고
0000.00.00.	0000 친화기업 인증	고용노동부	[별첨]증빙서류1
0000.00.00.	0000 우수기업 표창	대구광역시	[별첨]증빙서류2
5. 고용희망 청년 자격사항 (해당사항 기록)
현재 고용中	성 명	홍길동	전화번호	000-0000-0000
거 주 지	대구광역시 00구 00동 00로 00아파트	생년월일	0000.00.00.
고용형태	□ 정규직	□ 계약직(2년 이상)	□ 계약직(2년 이내)
부서/직책	00팀/사원	주요업무	00업무 담당자
고용 (예정)	고용형태	□ 정규직	□ 계약직(2년 이상)	□ 계약직(2년 이내)
예정업무	00팀 사원으로 배정하여 00업무를 담당할 예정임
위 내용이 틀림없는 사실임을 확인하고 신청합니다. 2025 년 월 일 기업명 대표자 (서명 또는 인)
※ 첨부파일 제출 체크리스트
1) 개인정보 수집·이용·제공 동의서 및 참여기업 사실확인서 [별첨]	*필수사항(의무)	□ 첨부
2) 사업자등록증	□ 첨부
3) 중소기업확인서	□ 첨부
4) 4대 사회보험 사업장 가입자 명부	□ 첨부
5) 국세 및 지방세 완납증명서	□ 첨부
6) 기타 실적증빙서류(회사소개서, 인증서, 표창 등)	*선택사항(해당 시)	□ 첨부

개인정보 수집·이용·제공 동의서

본인(상기 기업)은 대구광역시 및 대구광역시청년센터(이하 ‘청년센터’)의 「2025 지역 중소기업 청년고용 지원사업」과 관련하여, 아래와 같이 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다.

가. 수집･이용･제공 목적

- 대구광역시 및 대구광역시청년센터가 수행하는 「2025 지역 중소기업 청년고용 지원사업」 참여에 따른 신청서류 확인을 위해 최소 정보를 수집하는데 활용

나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목

- 참여 기업의 상호, 주소, 기업정보, 업무내용, 회사번호, 사업자번호 등

- 참여 기업 직원의 성명, 생년월일, 전화번호, 전자우편, 주소, 경력, 고용형태 등

- 참여 대상 청년의 성명, 소속/직책, 연령, 전화번호, 고용형태 등

- 기타 사업에 필요하다고 판단되는 개인정보 및 기타 증빙서류 등

다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간

- 본 동의서가 작성된 때로부터 5년

라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

- 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음

- 거부에 따른 불이익 : 참여기업 선정에서 제외될 수 있음

2025 년    월    일

기업명

대표자                  (서명 또는 인)

대구광역시청년센터장 귀하

참  여  기  업  사  실  확  인  서

사업장명

대 표 자

업태/업종

전화번호

소 재 지

본 사업장은 『2025 지역 중소기업 청년고용 지원사업』 사업 신청과 관련하여 아래의 참여기업 제외대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우, 사업 참여대상 취소 및 고용지원금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

※ 아래 해당여부는 여, 부 중 택1 하여 “O”표기

∎사업장 요건 확인사항	해당여부
① 본 사업의 고용지원금을 지원받는 청년이 타 인건비 지원사업의 중복 방지를 위하여 ‘유사 인건비 지원사업에 중복으로 참여하고 있는지 여부’를 확인	여 , 부
② 국세 및 지방세를 체납하지 아니한 기업	여 , 부
③ ｢근로기준법｣ 제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개된 사업주	여 , 부
④ ｢산업안전보건법｣ 제10조에 따라 중대 산업재해 발생 등으로 명단이 공표 중인 사업장	여 , 부

2025년    월    일

사업장 :

대표자 :                 (날인 또는 서명)

대구광역시청년센터장 귀하