[별첨 1] 입주 신청서

2025년 제1차 「달성청년혁신센터」입주기업 입주 신청서
신 청 자 (대표)	성 명			생년월일(나이)			1993.01.01.(32세)		성별	남/여
	주 소
	휴대폰					E-mail
기업 현황	사업자 구분	□법인사업자 □개인사업자 □예비창업자
	기업명							개업연월일	사업자등록증 상 개업연월일
	주 소	사업장 소재지						사업자등록번호	000-00-00000
	업태/종목		주생산품					법인등록번호	법인 경우 작성
	24년 매출액	원	직원수		명			창업보육센터 입주이력유무	유/무
	사업분야	창업 제품 또는 서비스 등에 대해 개괄적으로 작성
신청자 본인은 2025년 제1차 달성청년혁신센터 입주기업 입주 신청서를 제출하며, 기재 사항 및 제출 서류는 사실임을 확인합니다. 2025년 월 일 신청자(기업대표) : (인) 대구경북과학기술원 청년혁신센터장 귀하

입주사업계획서

입주신청자(대표자)	(인)
기업명

대구경북과학기술원 청년혁신센터장 귀하

I. 신청자(기업대표) 현황

1. 인적사항

성 명	(한 글)			생년월일			연 령
							세
학 력 (최종 학력 부터 기재)	기 간(연월)		학 교 명	수 학 상 태		전 공	학 위
	부터	까지
	2019.02	2024.02.	달성대학교	졸업		창업학과	학사
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
	.	.		졸업, 수료, 중퇴
경 력 (최근 경력 부터 기재)	기 간(연월)		근 무 처
	부터	까지	근무처 명		담당엄무(직위)
	2024.01.	2025.01.	달성청년혁신센터		입주기업 육성 및 사업화 지원 등
	.	.
	.	.
	.	.
특기사항 (자격증, 상벌연수, 대외활동 부채현황 등)	창업자(대표자) 본인을 가장 잘 설명할 수 있는 실적, 특기사항 등을 위주로 작성
※ 창업가가 1인 이상인 경우, 모든 창업자(대표자)에 대한 인적사항을 위 표를 활용하여 동일하게 작성하여야 함

Ⅱ. 기업 현황

[파란색 작성 요령은 삭제하여 제출 바랍니다. 양식 내용을 변경하거나 삭제하는 것을 금합니다. 기업 현황 작성 내용 중 해당 사항이 없는 경우, ‘공란’으로 유지하여 제출하십시오.]

1. 일반현황

기업명	OOOO
사업장 소재지
기업 홈페이지	기업 대표 홈페이지 주소가 있는 경우 작성(없을 시 공란)
제품(서비스)명	기업의 주요 제품 또는 입주기간 동안 청년혁신센터에서 개발할 제품에 대해 간략하게 작성
사업자 구분 (해당부분체크)	□ 법인사업자		□ 개인사업자			□ 예비창업자
	법인등록번호		사업자번호
개업연월일 (회사성립연월일)	2000. 00. 00 (사업자등록증 기준)
매출액(원)	□ 23년: 원		□ 24년: 원			□ 25년(예상): 원
인증여부 (해당부분체크)	□ TIPS 선정기업	□ 벤처기업			□ 이노비즈			□ 메인비즈
	□ 사회적기업	□ 장애인기업			□ 여성기업			□ 기타( )
인력 현황(명)	경영/사무 ( 명), 연구/기술직 ( 명), 생산/기능직 ( 명), 기타 ( 명)
	합계 : 명
창업보육센터 및 보육센터 입주이력	센터명			입주기간(연월)			입주용도
	달성청년혁신센터			2024.01. ~ 2025.01.			사무 및 경영지원
기타사항	기업을 대표하는 주요 이력, 상벌, 자격 등 위주로 간략하게 작성

2. 지원사업 수혜이력 현황

구분	지원사업명	지원기관	지원금액(원)	선정연월	지원기간
1	예비창업패키지	창업진흥원	50,000,000원	2024.05.	2년간
2
3	필요시 아래 셀 추가

3. 기업 제품(서비스) 기술개발 현황

구분	기술개발 내용	비고
1	Ex. 생성형 AI 활용한 기술 개발 진행중 (25.01. ~ 현재)	기업체와 협업
2
3	필요시 아래 셀 추가하여 작성

4. 특허, 인증, 각종 지정 등

구분	특허, 인증획등 등 내용	취득연월	비고
1	Ex. 지식재산권 : ***등록 등에 관한 기술	2024.05.
2	Ex. 기업부설연구소 설립	2023.06.
3	Ex. 기타 : 수상- 중소벤처기업부장관상 /필요시 아래 셀 추가	2022.06.

5. 투자 유치 현황

구분	투자 기관명	주요 내용	지원금액(원)	성사연월	비고
1	TGI벤처스㈜	기술개발투자	30,000,000	2024.05.
2
3	필요시 아래 셀 추가

Ⅲ. 사업화 개요(창업아이템)

[파란색 작성 요령은 삭제하여 제출 바랍니다. 사업화 개요는 전체 6페이지 내로 작성하십시오. 아래 제공 양식을 활용하시어 작성하시되, 양식 내용을 변경하거나 삭제하는 것을 금합니다. 필요시 기업 제품에 대한 사진, 보도자료, 그래프, 도표 등을 셀 안으로 삽입하여 작성하시면 됩니다.]

1. 사업화 제품(서비스) 내용

제품(서비스) 개요	※ 기업 제품(서비스)에 대한 개괄, 개발 동기 등에 대해 작성
제품(서비스) 차별성 및 전문성	※ 기업이 가진 제품 등에 대한 전문성, 차별화 된 특성 등에 대해 기술
제품(서비스) 기술성 및 경쟁력	※ 기업이 보유한 제품에 대한 기술적 측면, 타사 제품과의 경쟁성, 투자가능성 등

2. 사업화 제품(서비스) 시장성 및 성과창출 전략

국내외 시장규모 및 특성	※ 국내외 시장규모, 시장 특성, 마켓 분석 등
국내외 주요 수요처 현황	※ 시장 수요, 수요 규모, 타깃마켓, 동종업체 현황 등
국내외 시장진출 전략	※ 기업 제품에 대한 시장 진출 전략, 계획 등
시장 경쟁력, 매출전략	※ 타사 동종제품, 수입제품 등과 비교, 매출 창출 가능성, 투자유치 등

Ⅳ. 창업 및 사업 추진 계획(기대효과)

[파란색 작성 요령은 삭제하여 제출 바랍니다. 창업 및 사업 추진 계획은 2페이지 내로 작성하십시오. 입주 후 기업 활동 계획, 추진 방법 등을 자유롭게 적어주시면 됩니다. 입주 공간이 필요한 이유, 센터 내 다양한 입주 시설에 대한 활용 방안과 용도 등을 기재하십시오.]

1. 입주 후 향후 계획

입주 후 계획 및 목표 달성	※ 창업 후 계획, 사업화 추진 방향, 목표 등 구체적으로 작성

2. 입주공간 활용 계획

입주공간 활용 계획	※ 공간 활용 계획, 활용 용도, 입주에 따른 기대효과 등

Ⅴ. 창업기업 입주 인력

[파란색 작성 요령은 삭제하여 제출 바랍니다. 입주기업실에 실제 입주 및 출근하여 공간을 활용하는 입주인력을 기재하십시오.]

성명	담당업무(역할)	주요약력	예상 출근요일(해당체크)
백두산	기업 홍보, 마케팅 담당	- 마케팅 관련 업무 경력 2년 - B2B전문 마케터 경력 5년 (㈜별별)	□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 □ 토
한라산	B2B 영업 관리 등	영업 관련 업무 경력 5년 ㈜달청 세일즈 팀 근무

[별첨 2] 개인(기업)정보 수집‧이용‧활용 동의서

<개인(기업)정보 수집‧이용‧활용 동의서>

대구경북과학기술원 청년혁신센터 귀중

□ 대구경북과학기술원(이하 DGIST)의 개인정보 수집 및 이용 동의

당사가 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하려면 먼저「개인정보 보호법」 제15조 및 제22조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 아래와 같은 사항들을 알려 드리오니, 내용을 주의 깊게 읽으시고 숙지하신 후 귀하가 동의하시는 경우에만 ① 본 동의서 말미의 각 체크상자의 “□” 부분을 “∎”으로 대체하는 방법으로 동의 의사를 표시하고, ② 귀하의 성명을 기재하신 다음, ③ 참가 신청서 기타 서류와 함께 접수하여 주시기 바랍니다.

[수집하는 개인정보의 항목]

DGIST는 「달성청년혁신센터 입주공고」와 관련하여 신청 등록접수 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 성명, 연락처(휴대폰, 자택전화, 직장전화, 메일주소, 팩스번호), 직장명, 직장주소, 부서명, 직위 및 근무하는 기업의 정보 등

[개인정보 수집․이용 목적]

DGIST는 다음과 사항에 대한 목적으로 개인정보를 수집합니다.

1. 달성청년혁신센터 입주 신청 시, 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가, 계약체결, 입주운영, 계약종료 후 사후관리 등

2. 달성청년혁신센터가 시행하는 각종 지원사업에 관련된 정보 제공

3. 기타 센터장이 필요하다고 판단되는 사항에 대한 업무

달성청년혁신센터는 수집 목적에 해당되는 사안 발생 시 제공한 연락처로 연락하여 각종 정보 등을 제공하는데 활용합니다.

[개인정보 보유 및 이용기간]

사업 신청일로부터 당해연도 계약 종료일 이후 5년까지

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

달성청년혁신센터 입주 신청을 위하여 개인정보를 제공하는 자는 개인정보 활용 동의를
거부할 권리가 있으며 거부할 경우 선정결과 등의 통보를 받을 수 없음을 알려 드립니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 ∎표시)    □ 동의함    □ 동의하지 않음

2025년    00월    00일

구분	성명	서명
대표	입주하여 공간에 입주하는 인력 기재
직원