2024년 글로컬 청년취업사관학교 참가신청서

※ ３페이지 이내로 작성해 주세요.

접수번호									(신청일자 : 2024. . .)
성 명									주민등록번호			-
주 소
이메일주소									수신동의여부 ※ 이메일과 핸드폰 번호는 사업 참여확인 안내, 선발 결과 안내 등 각종 공지사항 안내에 사용 됩니다.			동의( )			미동의( )
핸드폰번호												동의( )			미동의( )
현 직업
우대대상		□ 기준중위소득 150% 이하 □ 기타사항 :
이력사항	세대주 여부			해당( )		해당없음( )			세대원수(세대주, 동거인제외)					명
	취 업 여 부			취업( )			실업( )		전 직업		※ 예시 회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타 (제출시 삭제)
				취업경험 없음( )
	실 업 기 간			20 . . .∼20 . .
	그밖의 경력
경력자의 경우			자격( ), 경력( ), 기타( )
			※ 상세사항 기술(기간, 역할, 담당업무, 자격내용 및 취득일 등) (제출시 삭제)
재정지원 일자리 사업 참여 경력 (공공일자리사업, 청년일자리사업 등)			참여 사업명		①					②			③
			참여기간		20 . . .∼20 . .					20 . . .∼20 . .			20 . . .∼20 . .
자기소개 및 지원동기			※ 500자 내외, 다음페이지 작성 가능 (제출시 삭제)

사업 참여자격 확인 목록
① (연령기준) 만 18세 ~ 39세에 해당 여부	□여	□부
② (거주기준) 주민등록상 주소지가 대구시 내 여부 ※ 예외 : 교육 수료일까지, 타지역에서 대구시로 전입가능한 자 참여 가능	□여	□부
③ (재학여부) 접수 마감일 기준 고등학교·대학교·대학원 졸업 또는 중퇴 여부 ※ 예외 : 2024년 하반기 ~ 2025년 상반기 졸업예정자로 잔여학점이 6학점 이내인 평일 전일제 수업 가능자 경우 참여 가능 (이수학점 확인용 전 학년 성적증명서 제출)	□여 (졸업, 중퇴, 예외)	□부 (재학, 휴학)
④ (재직여부) 접수 마감일 기준 미취업자 여부 ※ 지원서 접수일 기준 건강보험 자격득실 확인서로 판단	□여 (미취업)	□부 (취업)
⑤ (기타사항) 대구 AI 스쿨(2021~2022년), 글로컬 청년취업사관학교(2023년) 수료자 여부	□여 (수료)	□부 (미수료)
⑥ (기타사항) 법령상 이수토록 되어 있거나 특정 자격증 취득의 전제가 되는 현장실습 등에 현재 참여 중 여부	□여 (참여)	□부 (미참여)
⑦ (기타사항) 대한민국 국적 보유 여부	□여 (내국인)	□부 (외국인)
⑧ (기타사항) 국가 및 지방자치단체의 재정지원 일자리사업에 참여 중 또는 참여 예정 여부 ※ 예시 : 공공일자리사업, 지역주도형 청년일자리사업 등	□여 (참여)	□부 (미참여)
⑨ (기타사항) 지원서 접수일 현재 군 복무 또는 군 복무 대체근무자 해당 여부	□여	□부
⑩ (기타사항) 지원서 접수일 현재 사업자 등록 보유 또는 보유예정 여부	□여 (보유)	□부 (미보유)

교육프로그램 진행 관련 확인 목록
① (교육장비) 웹 캠 등 온라인 쌍방향 화상교육(2개월) 가능 장비 준비 여부	□가능	□불가능
② (교육훈련지원금) 교육수료를 중도포기 하는 경우, 지급받은 교육 훈련지원금 반납에 대한 동의 여부	□반납 동의	□반납 부동의

위와 같이 「2024년 글로컬 청년취업사관학교」의 참여를 신청하며 기재내용이 모두 사실임을 서약합니다.

2024년    월    일

신청인   ○○○ (인 또는 서명)

(재)대구테크노파크원장 귀하

【서식 1-1】

개인정보 제공‧이용에 대한 동의서
성 명		주민등록번호	-
주 소		전 화 번 호
1. 대구광역시 「2024년 글로컬 청년취업사관학교」(이하“본 사업”이라고 함) 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 수집ㆍ관리하고 있습니다. ◦ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 신청자격의 적격 여‧부 및 정부 및 지방자치단체 재정지원 일자리사업 중복참여 여‧부 판단 등에 활용 ◦ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 고용보험 피보험 자격 취득 및 상실이력, 정부 및 지방자치단체 재정지원 일자리사업 참여이력 ◦ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 사업 참여 신청 시부터 정보제공 목적 달성 시까지 2. 본 사업에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 대구광역시 및 운영기관은 「개인정보보호법」에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다. 3. 대구광역시 및 (재)대구테크노파크는 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 제공한 개인정보의 열람‧수정을 신청할 수 있습니다. 4. 본 사업의 참여로 인한 수혜사항(이력)이 타 법령 등에 의하여 실시되는 각종 복지 및 일자리 사업 등의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다. 5. 그러나 신청자는 개인정보의 수집·이용·제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 구비서류를 제출하여야 하거나 사업 참여가 제한될 수 있습니다. 6. 본인은 위 각 호의 내용에 따른 개인정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다. 2024년 월 일 동의자 : (인) (재)대구테크노파크원장 귀하

【서식 1-2】 ※ 신청자 中 타지역에서 대구광역시로 전입예정자에 한하여 제출

참여자 주소지 이전 이행확약서
성 명		이전일자(예정)
현 주 소
이전주소(예정)
1. 대구광역시 「2024년 글로컬 청년취업사관학교」(이하“본 사업”이라고 함) 참여에 있어 교육 수료일까지, 개인(본인)의 주소지를 대구광역시로 이전하는 것에 동의합니다. 2. 참여자 확약사항 ◦ 주소지 이전 - 개인(본인) 주소지 이전 기한은 신청일로부터 교육 수료일(2024. 10. 8.(화))까지로 해당 일자 이전 대구광역시 내 주소지로 이전하여야 한다. - ‘대구광역시 내 주소지 이전’은 대구광역시 내 전입신고를 뜻하며, 교육 수료일 기준 주민등록등본(초본) 및 전입세대확인서 등을 통해 판단한다. ※ 대구광역시 내 단순 이사 및 주거지 이동 제외 ◦ 주소지 이전에 따른 서류 제출 - 교육 수료일 기준, 참여자 주소지 이전 확인을 위하여, 대구광역시 및 (재)대구테크노파크에서 요청하는 서류 제출에 성실히 이행하여야한다. 3. 위와 관련하여 상기 개인(본인)은 확약사항을 확인하고, 미 준수 시 「2024년 글로컬 청년취업사관학교」의 교육훈련지원금과 자격증 취득지원을 통해 지원받은 지원금을 전액 반납하며, 추후에 지원하는 현장실습 및 프로그램 참여를 제한에 아무런 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다. 2024년 월 일 동의자 : (인) (재)대구테크노파크원장 귀하

【서식 1-3】 ※ 신청자 자체 확인 서류이며, 별도 제출 불필요

제출서류 체크리스트

※ 제출서류 : 공고일 이후 발급본에 한함

구분

수량

제출

비고

공통

① 신청서 및 개인정보 제공‧이용에 대한 동의서

1부

O/X

서식작성

② 주민등록초본 (병역사항 필수 포함)

1부

발급본

③ 최종학력 증명서 [졸업(예정)증명]

1부

발급본

④ 건강보험 자격득실 확인서

1부

발급본

선택

① (졸업예정자) 전 학년 성적증명서

1부

발급본

② (기준중위소득 150% 이하인 자)건강보험료납입증명서

1부

발급본

유의사항

· 신청기간내 구비서류 미비 보완 가능

· 제출서류는 반납하지 않으며, 제출서류의 확인 및 작성 책임은 신청자에게 있음

[참고] 기준중위소득 150% 이하 소득기준표(건강보험료 기준)

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	3,343,000	119,657	61,984	120,657
2인	5,524,000	196,672	146,739	199,492
3인	7,072,000	251,147	210,599	255,837
4인	8,595,000	304,986	271,091	314,423
5인	10,044,000	360,818	332,772	377,299
6인	11,428,000	422,318	400,222	453,848
7인	12,773,000	453,848	433,430	498,289
8인	14,118,000	543,979	524,772	589,232
9인	15,463,000	589,232	567,285	659,065
10인	16,808,000	659,065	625,932	773,009