[별지 제1호] 신 청 서

2024년 「지자체-대학 협력기반 지역혁신」사업

금형 설계 협업 지원 [과제명(신청자 작성)] 신청서

성명(대표자)		생년월일
기 업 명		사업자등록번호
구 분	□ 예비창업자 □ 개인사업자 □ 법인사업자
주 생산품
전년도 매출액	원	직원 수	4대보험 가입 기준 명
연 락 처	사무실	E-mail
	휴대전화
회사주소
금형설계협업지원	금형설계지원으로 제작하고자 하는 제품명
상기와 같이「2024년 지자체-대학 협력기반 지역혁신」사업 금형설계협업지원에 본 신청서 및 계획서를 제출하며, 작성한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 붙임 1. 계획서 1부. 2. 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부. 3. 확약서 1부. 4. 신청자격 적정성 확인서 1부. 5. 그 외 신청 대상별 제출 서류 각 1부. 2024년 월 일 기업명 대표자 (인) 대구경북지역혁신플랫폼 전자정보기기사업단장 귀하 경북대학교 스타트업지원센터장 귀하

기업 현황표

1) 기업 일반현황

업 체 명				사업자번호
설 립 일		년 월 일		연구소 유무				1. 예 □ 2. 아니오 □
주 소
종목(사업자등록증)					업태(사업자등록증)
KSIC코드(업종코드)					주요제품
최근 현황	년 도	2021년				2022년				2023년
	매 출	(백만원)				(백만원)				(백만원)
	수 출	(천달러)				(천달러)				(천달러)
	전체고용인원	(명)				(명)				(명)
구 분		성 명	부서/직위				휴대전화				E-mail
대표자
과제책임자
실무담당자

2) 협업대학 일반현황

대학명	신청 전 참여대학 매칭 관련 문의 가능
주소
대학 주요 역할	-ex. 대학의 참여역할: 교수가 참여 할 경우 자문을 제외한 역할 , 해당 대학 재학생 개발 참여 및 대학 인프라 활용, 본 사업 수행으로 참여 대학에 어떠한 영향을 줄 것이고, 참여대학은 어떠한 역할을 하는지 작성(추후 결과 보고에서도 해당 결과를 작성해야함
구 분	성 명	부서/직위	휴대전화	E-mail
참여교수
참여학생(연구원)	칸 추가 가능

작성 요령	2페이지 이내로 작성, 작성요령 참고 및 제출 시 작성 요령 표 삭제
※ ○ 협업대학 자료 필수 작성, 협업기관이 있는 경우 복사하여 작성 - 본과제는 교육부 지원 사업으로 대학 참여가 없는 사업은 진행 불가 ○ KSCI코드(네이버에 “업종코드-10차 표준산업분류 연계표” 검색 후 참고하여 작성

【붙임 2】계 획 서

2024년 「지자체-대학 협력기반 지역혁신」사업

금형 설계 협업 지원 [과제명(신청자 작성)] 계획서

금형설계협업지원	금형설계지원으로 제작하고자 하는 제품명
제품 개요	※ 개발제품 주요 내용 및 개발목표, 필요성 등 기재 계획서 모든 칸에는 그림 사진 도표 등 삽입 가능
기업 및 참여인력 역량	※ 개발 제품 또는 기술과 관련있는 경력, 경험 등 (이전 개발 제품 등) ※ 참여인력 구성 (표 삽입 가능)
사업화 목표 및 추진 일정	※ 실제 개발하고자 하는 제품 개발 계획 목표 및 추진 일정(신청 기업과 참여대학의 목표 및 일정 각각 작성) (본 사업에서 금형설계지원을 받아, 향후 어떻게 이용하고 제작 할 것 인가)

제품의 기술성 및 독창성	※ 타사 제품에 비해 기능적 차별성 및 독창성 ※ 해당 내용을 구현하기 위한 보유 기술 역량
성과 목표 및 기대효과	※ 해당 사업 지원에 따른 목표 및 기업 및 대학에 미칠 영향 및 기대효과
시장성 및 판매 전략	※ 제품 시장성 및 판매 전략, 마케팅 계획 출시 예정일 등
대학의 역할 및 기여도	※ 해당 제품 개발 시 대학*의 역할 (대구 소재 대학과 협업하여 제품 개발 필수) 대구경북 지역혁신플랫폼에 참여 중인 대구 소재 대학 -ex. 대학의 참여역할: 교수가 참여 할 경우 자문을 제외한 역할 , 해당 대학 재학생 개발 참여 및 대학 인프라 활용, 본 사업 수행으로 참여 대학에 어떠한 영향을 줄 것이고, 참여대학은 어떠한 역할을 하는지 작성(추후 결과 보고에서도 해당 결과를 작성해야함

【붙임 2】개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

｢경북대학교 스타트업지원센터｣와 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「경북대학교 스타트업지원센터의 ‘금형설계협업지원’」 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등(성명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 소속, E-mail, 주소, 학력, 경력, 직장 및 보유 자격 현황 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 다만, 사업 협약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 경북대학교, 경북대학교 스타트업지원센터,  대구경북지역혁신플랫폼 전자정보기기사업단 등 창업 및 기업지원을 담당하는 기관 또는 부서

□ 제공받는 자의 이용 목적

○ 관련 자료 활용, 정책자료 활용 등

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 사업 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인(신용) 정보 보유․이용 기간

○ 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	생년월일	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등	( □동의함 □동의하지 않음 )

2024년   월   일

동의자  성명 :                     서명

【붙임 4】신청자격 적정성 확인서

타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 사업(과제)을 수혜 중인 기업(협약 기간 중복 불가) 및 동일 주관기관의 자금 지원성 사업에 대해 중복수혜 불가

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고내용과의 부합성 여부

▸ 신청서의 내용이 공고내용에 해당하는가?

(    )

(    )

□ 타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 중복수혜 여부

▸ 타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 사업으로 추진 중인 과제와 협약 기간이 중복되는가?

(    )

(    )

□ 의무사항 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(    )

(    )

□ 참여 제한 여부

▸ 신청기업의 대표, 과제책임자, 담당자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여 제한 중인가?

(    )

(    )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

□ 동일 주관기관의 중복수혜 여부

▸ 동일 주관기관으로부터 자금 지원성 사업을 지원받았는가?

(    )

(    )

□ 공고문의 유의사항 확인 및 신청 제외 대상 여부

▸ 공고문의 유의사항 확인 및 신청 제외 대상을 확인하였는가?

(    )

(    )

□ 공고문 모집 세부내용 및 제출 서식 확인

▸ 공고문의 모집 세부내용 및 제출 서식을 확인하였는가?

(    )

(    )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여 제한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위기재에 따른 제재 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2024년      월      일

기업명	대 표	대표자명	□

대구경북지역혁신플랫폼 전자정보기기사업단장 귀하

경북대학교 스타트업지원센터장 귀하