붙임	2024년 대구광역시 청소년의회·청소년참여위원회 지원 양식

	1_(필수)
	지원신청서

청소년 개인정보
성 명	한 글				생년월일
					성 별
주 소
본 인 연 락 처			010 - -		E-mail
비상 연락처			[신청자와의 관계 : ] 010 - -
소 속 (학교, 기관명)					학년/반(전공) [※2024년 기준]
활 동 경 력
기 간		소 속		내 용			비고
		※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요 (기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2024년도 대구광역시 청소년의회·청소년참여위원회 에 지원합니다. 2024년 월 일 신청자 (서명)
대구광역시청소년활동진흥센터장 귀하

	2_(필수)
	자기소개서

1. 대구광역시 청소년의회 및 참여위원회 지원하게 된 동기 (최소 300자 이상)
2. 성격의 장단점 (최소 300자 이상)
3. 요즘 가장 관심을 가지고 있는 것과 그 이유는 무엇인가요? (최소 300자 이상) 예) 교육, 문화, 게임, 인공지능, MBTI 등 관심을 가지는 것과 관심을 가지고 있는 이유
※ 전체 참여위원회의 접근성의 균형을 맞추기 위해 “상O”-“중△”-“하X” 중에서 골라주세요. ( 상: 편하게 사용 가능하다 ~ 하: 안 써봤거나 집에서 사용이 힘들다 )
인터넷 사용 (PC,핸드폰으로)	화상회의 (Zoom 등)	카카오톡 (단톡방)	페이스북	인스타그램	이메일 사용	PC문서작성
O / △ / X 중 선택	O / △ / X 중 선택	O / △ / X 중 선택	O / △ / X 중 선택	O / △ / X 중 선택	O / △ / X 중 선택	O / △ / X 중 선택
집에서 대중교통으로 청소년활동진흥센터까지 걸리는 시간(환승대기 포함) ※ 대구광역시청소년활동진흥센터(대구 중구 중앙대로81길 66-5)					약 시간 분
학교에서 대중교통으로 청소년활동진흥센터까지 걸리는 시간(환승대기 포함) ※ 대구광역시 청소년활동진흥센터(대구 중구 중앙대로81길 66-5)					약 시간 분

	3_(필수)
	청소년과 관련된 제안하기

제안분야
제안주제
요약 내용
※ 평소 생각했던 청소년들의 일상생활 속의 불편한 점을 개선할 수 있는 정책 또는 아이디어를 자유롭게 기술하되, 타인이 대신 작성을 금합니다. 참고한 자료는 출처를 포함해주세요. (2쪽 이내)
※ 일정한 양식 없이 청소년과 관련하여 제안하고자 하는 내용을 자유롭게 기술(2매 이내) - 분야예시 : 청소년 활동, 청소년 참여, 문화예술, 안전, 인권, 생활, 교육, 복지 등 - 제안하는 내용의 필요성(제안배경) - 제안 내용(구체적 실현 방법, 대상 등) - 제안이 반영될 시 기대효과(지역사회 및 청소년에게 어떤 영향을 줄 수 있는가)

	4_(필수)
	개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 청소년의회의원·청소년참여위원으로 활동에 있어 아래의 내용을 확인하고, 여성가족부, 대구광역시 및 대구광역시청소년활동진흥센터가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 성별, 소속, 학년(전공), 본인 및 비상연락처, E-mail, 주소, 학력 및 활동경력, 개인을 식별할 수 있는 현장 사진(초상권), 추천기관 정보(추천자 직위 및 성명, 소속, 학교 및 담당자 연락처, 주소, 추천사유)
수집 및 이용목적	보험가입, 특별회의 및 청소년참여위원회 활동기록유지, 사업결과보고서, 고객만족도 조사, 청소년정책 및 활동 활성화를 위한 홍보 및 정보제공, 확인서 및 봉사시간 발급
보유 및 이용기간	해당 사업 시작일로부터 5년

2. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 성별, 소속, 학년(전공), 본인 및 비상연락처, E-mail, 주소, 학력 및 활동경력, 개인을 식별할 수 있는 현장 사진(초상권), 추천기관 정보(추천자 직위 및 성명, 소속, 학교 및 담당자 연락처, 주소, 추천사유)
수집 및 이용목적	보험가입, 특별회의 및 청소년참여위원회 활동기록유지, 사업결과보고서, 고객만족도 조사, 청소년정책 및 활동 활성화를 위한 홍보 및 정보제공, 확인서 및 봉사시간 발급
보유 및 이용기간	해당 사업 시작일로부터 5년
정보를 제공받는 곳	여성가족부, 대구광역시, 한국청소년활동진흥원, 보험회사 등

3. 거부권 및 거부에 따른 불이익 안내

거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집·이용에 동의하지 않을 경우 향후 대구광역시청소년활동진흥센터 및 여성가족부에서 운영하는 청소년참여위원회 및 청소년특별회의 , 아동청소년의회 신청 및 활동이 제한될 수 있습니다.

2024년      월      일

신청자 성명 :                  (서명)

대구광역시청소년활동진흥센터장 귀하

	5_(선택)
	위원 추천서

청소년 개인정보
성 명				생년월일
				성 별
주 소
연 락 처				E-mail
소 속 (학교, 단체명)				학년/반(전공)
추천분야	청소년운영위원회, 학생회, 북한이탈, 한부모, 다문화, 장애, 학교 밖, 근로 등 택1
활 동 경 력
기간	활동내용 (추천사유)
년 월 일~년 월 일
추천기관 정보
기관명			연락처			대표전화
						메일
주 소			홈페이지
추 천 자	직위		성명
※ 추천사유 1부 첨부(양식 별첨) 위 청소년을 2024년도 대구광역시 청소년의회·청소년참여위원회 청소년위원으로 추천합니다. 2024년 월 일 추천기관장 : 직인
대구광역시청소년활동진흥센터장 귀하

	5-1(별첨)
	위원 추천사유

※  일정한 양식 없이 위 청소년을 추천하게 된 사유를 자유롭게 기술(1매 이내)

	6_(기타)
	보호자 동의서

(최종합격자 제출 서류, 19세 미만인 경우 제출)
성명
생년월일
본인은 위 청소년이 2024년도 대구광역시 청소년의회 의원 · 청소년참여위원회 위원으로 위촉되어 활동하는데 동의합니다. 보호자 성명 : 주소 : 연락처 : 청소년과의 관계: 2024년 월 일 보호자: (서명/인)
대구광역시청소년활동진흥센터장 귀하

	7_(기타)
	학교장 동의서

(최종합격자 제출 서류, 초･중･고등학생의 경우 제출)
성명
생년월일
본인은 위 청소년이 2024년도 대구광역시 청소년의회 의원 · 청소년참여위원회 위원으로 위촉되어 활동하는데 동의합니다. 학 교 명: 학교주소: 2024년 월 일 학교장: (직인) 담당교사: (인) 연락처:
대구광역시청소년활동진흥센터장 귀하