「20214년 청소년·청년 도박문제 예방활동단」

서 류 양 식

1. 활동신청서 각 1부.

2. 활동계획서 1부.

3. 활동서약서 각 1부.

4. 개인정보 수집․이용 동의서 1부.

5. 활동운영기관 개요 1부.

6. 지도담당자 선정 동의서 1부.  끝.

1-1		활동신청서(청소년)

2024년 청소년·청년 도박문제 예방활동단

지원신청서 (청소년용_작성 시 본 문장삭제)

1. 사업명	2024년 청소년·청년 도박문제 예방활동단 사업
2. 활동내용	ex) 팟캐스트 대본 준비, 내용 구성, 영상 촬영, 캠페인, 언론홍보 등
3. 총사업비 (단위 : 원)	원 ※ 150/200/300/350만원 중	국고(공모신청액)	원
		기관부담액	원
4. 참가인원	※ 최소 10명~ 그 이상이 참여할 수 있도록 하며, 활동 중 인원 미달시 모집해야함
5. 참가인원 모집계획
6. 신청기관명 : (대표자 : ) ○ 사업자등록번호 : ○ 도로명주소 : 우( ) (※ 시,도/시,군,구/읍,면,동 별도 표기) 예시 - 서울특별시 종로구 세종대로 ○ 홈페이지 : ○ 전화번호/FAX : ( ) - / ( )
7. 실무담당자명 : ○ 소속/직급 : ○ 전화번호 : ○ 휴 대 폰 : ○ 이메일주소 : ※ 수시로 확인할 수 있는 이메일 기재
8. 활동단 참여 유무(~2023): ※ 있음(활동년도 기입) or 없음
□ 유의사항 ○ 동 사업은 국고보조금으로 지원하는 사업으로 기재하신 사항은 공공 목적으로 공개될 수 있음을 양지하시기 바랍니다. ○ 신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다. ○ 선정이 확정된 사업이라도 일부 내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이를 불이행시 선정결정이 취소될 수 있습니다.
상기 과업이 귀 기관의 보조금에 의하여 수행될 경우 이에 따른 모든 편의를 제공할 것이며 소정의 기관 책무를 이행하겠습니다. 2024년 월 일 신청기관명 : (직인)

1-2		활동신청서(청년)

2024년 청소년·청년 도박문제 예방활동단

지원신청서 (청년용_작성 시 본 문장삭제)

1. 사업명	2024년 청소년·청년 도박문제 예방활동단 사업
2. 기관명			3. 주소		(우편번호)세부적으로 기입
4. 참가인원	※ 최소 10명~ 최대 30명 / 실 활동예정 인원 수만 입력(허위 기재 절대 불가)
5. 계정명	※ sns, 블로그, 페이스북 등 모두 표기(없을 시 해당없음으로 표기)
6. 회장단 정보	회장	성명		연락처		e-mail
	부회장	성명		연락처		e-mail
7. 담당교수명 : ○ 소속 : ○ 전화번호 : ○ 휴 대 폰 : ○ 이메일주소 :
8. 활동단 참여 유무(~2023): ※ 있음(활동년도 기입) or 없음
□ 유의사항 ○ 동 사업은 국고보조금으로 지원하는 사업으로 기재하신 사항은 공공 목적으로 공개될 수 있음을 양지하시기 바랍니다. ○ 신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다. ○ 선정이 확정된 사업이라도 일부 내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이를 불이행시 선정결정이 취소될 수 있습니다.
상기 과업이 귀 기관의 보조금에 의하여 수행될 경우 이에 따른 모든 편의를 제공할 것이며 소정의 기관 책무를 이행하겠습니다. 2024년 월 일 회장 : (서명)

2		활동계획서

20214년 청소년·청년 도박문제 예방활동 단

활동계획서

O O 기관

2024. 00. OO.

1. 활동 목적 ※ 청년: 활동단(동아리) 소개 포함

✎ ex) 2024년 해당 기관 도박문제 예방활동단 활동목적을 구체적으로 기술

2. 활동내용 및 기대효과

ㅇ 활동내용: 주요 예방활동 내용 작성

-

-

-

ㅇ 기대효과: 예방활동을 통한 기대효과 작성

3. 세부 운영계획

✎ 아래 <활동 표> 참고하여 월별 예방활동내용 자세히 기술(필수활동 포함)

추진시기	활동 구성	활동세부 내용	기타
4월		예) ㅇ 활동 명: ㅇ 일시/장소: ㅇ 대상/인원: ㅇ 주요 활동내용:
5월
6월
7월
8월
9월
10월

※ 필수활동 포함하여 총 10회 이상 활동 필수(공고문 참조)

4. 활동 추진일정

ㅇ 아래 표를 활용하여 기관별 도박문제 예방활동단 활동일정 기술

활동사항	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월
ㅇ 예) 활동단원 모집
ㅇ 예) 활동설명회 참가
ㅇ 예) 활동단원 예방교육
ㅇ 예) OOO 실시
ㅇ 예) OOO 진행
ㅇ 예) 연합 캠페인 진행

5 사업지도자(교수) 역할 및 참여계획

✎ 활동단 활동 전개 시 지도 담당자(교수) 역할 및 참여계획 작성

직책	이름	자격증/전공	역할

6 참가자 명단

No.	성 명	성별	소속	연락처(휴대폰)	구분
1	000	남	청소년: 00학교 0학년 청년: 00대학교 00학과 등		회장(대표)
2					부회장(부대표)
3					총무
4					단원
5					단원
6					단원
7					단원
8					단원
9					단원
10					단원

※ 표를 활용해 예방활동단 전체 구성원 명단 작성(줄 추가 가능, 최대 30명)

※ 실제 활동인원만 작성(허위 기재 적발 시 활동인증서 미발급)

7 소요예산(안)

ㅇ (소요예산 작성)

지원(요청) 금액	비고사항
150 / 200 / 300 / 350만원 중 기관별 필요예산 기입 (아래내용 확인 필수)	* 활동단 선정 완료 후, 교부금액 범위 내에서 최종 금액 조정될 수 있음 * 청년은 350만원 신청 불가

※ 지원금 80% 이상 집행 필수(미집행 시 활동인증서 미발급 및 내년도 신청 불가)

(100% 집행 목표로 금액 기입 요청)

※ 소요예산에 근거하여 예산이 집행됨을 인식하고 자세히 기술

(단, 소요예산과 실 집행 예산내역이 다를 수 있음은 인정)

※ 소요예산 항목은 <사업비 집행지침>을 참조, 아래 표 활용하여 기술(줄 추가 가능)

(단위 : 원)

월별	집행 항목		세부내역	산출내역	총액
4월	일반수용비	물품 구입비	· 홍보물품 구입	*5,000*100개=500,000
	여비
5월	사업추진비	회의비	활동단원 회식	*10,000*20명=200,000
6월
7월
8월
9월
10월
11월
총 액

ㅇ (작성 시 유의사항)

- 예산 집행률 100%에 맞추어 구체적으로 작성하며, 7월까지 집행률 50% 이상 계획 작성 및 집행 권고

- <지원금 집행지침> 반드시 참고

- 사업추진비(회의비) 항목은 50만원 이내 집행

(일반 수용비의 경우 간식비, 사업추진비(회의비)의 경우 식사비로 구분)

- 평가대회(11월): 여비(교통비) 제외한 나머지 부분은 예방치유원 자체 사업비 집행 예정이므로 활동 계획서 작성 시 유의

3-1		활동서약서(청소년)

서    약    서(청소년용_작성 시 삭제)

본인은 2024년 청소년·청년 도박문제 예방활동단 공모사업 신청서를 제출함에 있어 제반 현황의 해당사항에 대하여 정확하게 작성하였으며, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 않았음을 확인합니다.

만약 추후 허위사실이 발견될 경우에는 지원 취소(보조금 전액 반납) 및 향후 한국도박문제예방치유원 사업에 대한 참여 제한 등 처분을 감수할 것을 서약합니다.

2024.     .     .

기관·단체명 :                     (직인)

대표자명 :                     (직인)

3-2		활동서약서(청년)

서    약    서(청년용_작성 시 삭제)

본인은 2024년 청소년·청년 도박문제 예방활동단 공모사업 신청서를 제출함에 있어 제반 현황의 해당사항에 대하여 정확하게 작성하였으며, 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 않았음을 확인합니다.

만약 추후 허위사실이 발견될 경우에는 지원 취소(보조금 전액 반납) 및 향후 한국도박문제예방치유원 사업에 대한 참여 제한 등 처분을 감수하겠습니다.

아울러, 00대학교 예방활동단 회장·부회장으로서 예방활동단 활동사항을 성실히 이행할 것을 활동단원 대표로 서약합니다.

2024.     .     .

회장 :                (서명)

부회장 :                (서명)

※ 자필 서명

4		개인정보 수집·이용 동의서(활동단원 전원)

개인정보 수집·이용 동의서

[ 개인정보의 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 전화번호(자택, 사무실), 이메일 주소, 소속, 학력사항, 은행명, 계좌번호, 주민등록번호 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 청소년·청년 도박문제 예방활동단 활동 관련 정보 제공, 사후 관리 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 경력 조회에 이용: 성명, 소속, 학력사항 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 주소, 연락처, 전화번호, 이메일 주소 ③ 교부금 지원에 이용: 성명(예금주), 주민등록번호, 은행명, 계좌번호 ④ 개인정보는 지역도박문제예방치유센터에도 공유될 수 있습니다. ⑤ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 예방활동단 지원기간 또는 삭제 신청 요구 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 한국도박문제예방치유원은 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 예방활동단 신청진행이 불가능 할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집·이용 동의 여부 :  동의함 □ / 동의하지 않음 □

(해당 항목에  ☑ 표기)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 참가 학생과 법적대리인의 동의서가 필요함

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2024년    월     일

이름 :            (인)

한국도박문제예방치유원장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소속	분야별책임자	개인정보취급자	연락처
한국도박문제예방치유원	예방홍보팀장	최보금 주임	02-740-9045

5		활동운영기관 개요

활동운영기관 개요 (청소년 해당_본 문장 삭제)

1. 기 관 명		2. 대표자
3. 사업자등록번호
4. 주 소
5. 대표전화
6. 설립연도	년 월 일
7. 조직현황
8. 청소년 활동사업 추진실적 (* 최근 3년간 주요 추진실적 포함)	◌ 자체 사업 내용
	◌ 외부기관 및 정부부처 지원내용
9. 기존 예방활동단 사업 지원여부	◌ 기존 청소년 예방활동단 사업 지원어부와 년도 기재

6		지도담당자 선정 동의서

청소년·청년 도박문제 예방활동단

지도담당자 선정 동의서(청소년 해당_본 문장 삭제)

성 명
소 속
연락처	유선전화:	E-mail
	휴대폰:
주 소 (기관)
지도담당자 협 조 요청사항	1. 청소년 도박문제 예방활동단 관리 2. 청소년 도박문제 예방활동단 지도 3. 예방활동단 활동 지원금 교부 통장 개설 및 관리 (기관 또는 기관 대표자 명의) 4. 청소년 도박문제 예방활동단 지원금 관리 5. 기타 행정서류 제출(월별 보고서 및 정산보고서, 1차·2차 정산보고서, 최종활동보고서 등)
본인은 2024년 청소년·청년 도박문제 예방활동단 ( )기관 지도 담당자로 선정됨을 동의합니다. 2024년 월 일 지도 담당자: (서명) 한국도박문제예방치유원장 귀중

<제출서류 안내> * 참고하신 후 본 페이지는 삭제바랍니다.

(공통)

1. 활동신청서, 활동계획서, 활동서약서 각 1부(본 파일 1,2,3)

2. (사업지도자(교수), 활동단원 전원) 개인정보 수집 및 이용동의서 각 1부(본 파일 4)

※ 전원 자필 서명하여 pdf 제출

3. 지원금 교부통장 사본

※ 법인통장 명의(청소년), 회장단 또는 총무 명의(청년)

4. (청소년) 활동운영기관 개요(본 파일5), 지도담당자 선정동의서(본 파일6),

사업자등록증 사본(or 고유번호증), 원천징수이행상황신고서 사본

5. (청년) 고유번호증(청년단체), 재학증명서(대학교_회장) 및 신분증 사본(회장, 통장명의자)

※ 신분증 13자리 공개(추후 지원금 이체 시 필요, 활동단 미선정 시 즉시 파기)

▶ 개인정보 수집·이용 동의서, 통장사본은 최종 선정 후 1주 이내 제출 가능

T. 02-740-9045

E. bg0096@kcgp.or.kr

협력지원본부 예방홍보팀 최보금 주임