2023 달서구 주거안전 사각지대

안심홈 지원사업 신청서

신청자	성 명		생년월일
	연 락 처	010 - -	가구원수
	주 소	대구광역시 달서구
	거주형태	□ 주택 □ 빌라 □ 오피스텔 □ 기타 ( )
		□ 자가 □ 전세 (보증금 : ) □ 월세 (보증금 : / 월세액: )
신청물품		안심홈 2종세트 택배수령·본인 직접설치(물품업체 유선 안내)
		스마트 초인종		스마트 홈캠
		wi-fi 공유기가 필요할 수 있음
제출서류		제출서류 : 신청서, 주민등록등본, 한부모 증명서(해당자만) 1부
【안심홈 2종세트 신청에 따른 개인정보 제공 동의서】 【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 위 업무처리를 위해 상기내용의 개인정보를 수집합니다. (필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호) 【개인정보 수집 목적】 ○ 2023 주거안전 사각지대 안심홈 세트 지원 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 3년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조 (보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
1. 위 기재사실 등에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출한 서류는 일체 반환하지 않는 것에 동의합니다. □동의, □미동의 2. 위의 내용 및 별지사업 안내문을 확인하였고 해당내용에 동의합니다. □동의, □미동의 3. 본인은 주거안전 사각지대 안심홈 세트 지원 업무처리와 관련 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 본인의 인적사항 등의 확인을 위해 담당공무원이 정보조회를 하는데 동의합니다.(동의하지 않는 경우 서류로 제출할수 있음) □동의, □미동의 4. 본인은 “개인정보의 수집·이용”내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □동의, □미동의 5. 사후관리에 따른 비용은 자부담에 해당됨에 동의합니다. □동의, □미동의
위와 같이 주거안전 사각지대 안심홈 2종 세트를 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 성 명 : (서명) 달 서 구 청 장 귀하