[별지 제1호] 신 청 서

「2023년 지자체-대학 협력기반 지역혁신」사업

선·후배 기업연계 오픈이노베이션 신청서

신청자 현황	성명 (대표자)		생년월일	년 월 일
	연락처	전 화 : 휴대폰 :	이메일
	기업명		사업자번호	-
	사업장 주소		사업자 등록일	년 월 일 * 개인사업자는 사업자등록일, 법인사업자는 법인설립등기일을 기재
	지원분야	□ 디자인 □ 회로설계 □ 제품설계 □ 시금형설계 * 중복 선택 불가
	지원사업 수혜현황	1) 지원기관 : 사업명 : 아이템 : 기간 : * 귀사에서 정부 지원사업을 통해 지원받거나 진행 중인 모든 사업 현황 순번 추가하여 기재
제 품 명
상기와 같이「2023년 지자체-대학 협력기반 지역혁신」사업 선·후배 기업연계 오픈이노베이션에 본 신청서 및 계획서를 제출하며, 작성한 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 붙임 1. 계획서 1부. 2. 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부. 3. 확약서 1부. 4. 신청자격 적정성 확인서 1부. 5. 사업자등록증 및 법인등기부등본 1부. 6. 주민등록증 사본 1부. 2023년 월 일 기업명 대표자 (인) 경북대학교 스타트업지원센터장 귀하

【붙임 2】계 획 서

「2023년 지자체-대학 협력기반 지역혁신」사업

선·후배 기업연계 오픈이노베이션 계획서

제 품 명
제품 개요 (역량·의지·목적성)	※ 제품(기술)의 주요 스펙, 기능, 특장점, 개발목표, 필요성 등 기재
제품 제작 및 개발 현황 (목적성·완성도)	※ 현 시점 제품 제작 및 개발 단계 등 현재 진행 내용 기재
제품의 기술성 및 독창성 (차별성)	※ 타사 제품에 비해 기능적 차별성 및 독창성
시장성 및 판매 전략 (사업화 가능성)	※ 제품 시장성 및 판매 전력 등
기대효과 (사업화 가능성 · 목적성)	※ 해당 사업 지원에 따른 기대효과
판매 계획 및 향후 일정 (역량·의지·목적성)	※ 제품 출시 예정일, 신규 창업 계획, 판로, 판매전략, 마케팅 등
참고사진	제품 참고사진	제품 크기 등이 표현된 사진

【붙임 2】개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

｢경북대학교 스타트업지원센터｣와 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「경북대학교 스타트업지원센터」 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등(성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, 소속, E-mail, 주소, 학력, 경력, 직장 및 보유 자격 현황 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 다만, 사업 협약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 경북대학교, 대구시, 창업진흥원 등 창업 및 기업지원을 담당하는 기관 또는 부서

□ 제공받는 자의 이용 목적

○ 관련 자료 활용, 정책자료 활용 등

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 사업 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인(신용) 정보 보유․이용 기간

○ 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 30년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	개인식별정보 및 사업계획서에 작성한 모든 제반사항 등	( □동의함 □동의하지 않음 )

2023년   월   일

동의자  성명 :                     서명

【붙임 3】확 약 서

확    약    서

서 약 자	성 명		생년월일
	기 업 명
	연 락 처

상기인은 ｢2023년 지자체-대학 협력기반 지역혁신｣사업 선·후배 기업연계 오픈이노베이션의 지원 분야와 관련하여 제출한 자료 및 내용으로 타 기관의 지원을 받지 않았으며, 제출서류 및 증빙자료는 신의성실의 원칙에 입각하여 제출하고, 만일 제출서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위기재 사항 등이 확인될 경우, 지원 자격에서 제외하여도 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

2023년      월       일

서약자(대표자) :               (인)

【붙임 4】신청자격 적정성 확인서

타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 사업(과제)을 수혜 중인 기업(협약 기간 중복 불가) 및 동일 주관기관의 자금 지원성 사업에 대해 중복수혜 불가

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고내용과의 부합성 여부

▸ 신청서의 내용이 공고내용에 해당하는가?

(    )

(    )

□ 타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 중복수혜 여부

▸ 타 중앙정부, 지자체, 공공기관의 사업으로 추진 중인 과제와 협약 기간이 중복되는가?

(    )

(    )

□ 의무사항 불이행 여부

▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(    )

(    )

□ 참여 제한 여부

▸ 신청기업의 대표, 과제책임자, 담당자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여 제한 중인가?

(    )

(    )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

(    )

(    )

□ 동일 주관기관의 중복수혜 여부

▸ 동일 주관기관으로부터 자금 지원성 사업을 지원받았는가?

(    )

(    )

□ 공고문의 유의사항 확인 및 신청 제외 대상 여부

▸ 공고문의 유의사항 확인 및 신청 제외 대상을 확인하였는가?

(    )

(    )

□ 공고문 모집 세부내용 및 제출 서식 확인

▸ 공고문의 모집 세부내용 및 제출 서식을 확인하였는가?

(    )

(    )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 기타 참여 제한 사유에 해당되는가?

(    )

(    )

위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위기재에 따른 제재 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2023년      월      일

기업명	대 표	대표자명	□

경북대학교 스타트업지원센터장 귀하