청년 e충전 청년베이스캠프 신청서
1. 인적사항
성 명				성 별
생년월일				연 락 처
주 소
2. 생활형태
생활유형	□ 수급자 (□ 생계급여 □ 의료급여 종 □ 주거급여 □ 교육급여) □ 차상위( ) □ 일반
세대유형 (*중복선택가능)	□ 부모가정 □ 모자가정 □ 부자가정 □ 조손가정 □ 청년1인가정 □ 미혼모가정 □ 새터민 □ 장애인가정( 장애, 급) □ 기타
3. 가족현황(*대상자 정보 포함하여 작성)
가족 관계	관계	성명	성별		나이		동거여부		직업	월평균소득	건강상태
개인력 및 가족력 생활실태	**학교(졸업) 가족사항 / 취업을 하지 않는 또는 못하는 이유 /건강상 문제, 학폭, 왕따, 심리적문제 등 가족을 부양하는 사람 등을 작성해주세요
월평균소득	월소득 원
	□ 근 로(월 원) □ 생계급여(월 원) □ 주거급여(월 원) 신복지사각지대지원사업 □ 기초연금(월 원) □ 국민연금(월 원) □ 기 타(월 원, )
주거현황	□ 자가 □ 전세(보증금 만원) □ 월세 (보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대 □ 임대아파트 (보증금 만원, 월세 만원) □ 기타 ( )
	□ 아파트 □ 다세대주택 □ 단독주택 □ 기타
월건강보험료 납부금액	원 (장기요양보험료 포함)					건강보험 가입자 구분		□지역 □직장 □면제(□의료급여 □ 지자체대납)

4. 신청내용

신청내용

□ 생계비(           원/최대200만원)   □ 의료비(           원/최대200만원)

□ 주거비(           원/최대200만원)   □ 교육비(           원/최대200만원)

※항목별 중복신청 가능하며 1인 최대 200만원 신청 가능

신청 총 금액

금             원(\             원)

주요욕구

발굴경로

신청금액

집행계획

※ 집행목적,내용,기간,방법,관리방안,금액 등 상세한 내용 기입

항목	금액	집행방법	기간	내용	관리방안	기타
ex)생계비	ex) 25만원*4개월 =1,000,000원	ex) 매월 25만원씩 대상자 통장으로 송금	ex) 2023.06~10(4개월)	ex) 대상자 가정의 생활비로 사용	상담 및 생계비 사용 내용 확인
ex)의료비	ex) 1,000,000원*1개월 = 1,000,000원	ex) 치료비 병원에 직접 송금	ex) 2023.06~06(1개월)	ex) 대상자 치료비 1개월분	기관에서 직접 병원으로 송금

심리상담

□ 검사 및 상담 필요 (필요한 경우만 체크)

구분

세부내용 작성

현재(위기)

상황

※ 구체적으로 서술 / 대상자 사정, 상담을 사전에 진행 (필)

※ 의료비의 경우 작성(하단)

대상자명

진단명(질병)

치료방법

최초발병시기

치료필요기간

수술예정시기

필요성 및 사례관리자 의견

※ 대상자 선정 기준, 필요성 등 서술

위기정도

□매우높음  □ 다소높음  □ 보통  □ 다소낮음  □ 매우낮음

사례 관리

계획

※ 목표, 개입기간, 자원/서비스(계획), 평가방법 상세 서술

제출서류

공통서류(필수)

해당자 제출서류(선택)

□ 청년베이스캠프 지원사업 신청서(양식)

□ 건강보험료 납부확인서 *수급자 제외

(최근 3개월 이상 내역)

□ 개인정보 활용 동의서

□ 통장사본

□ 가족관계증명서(주민등록등본)

□ 수급자증명서(해당자)

□ 진단서, 진료비계산서(해당자/의료비)

□ 임대차계약서, 체납확인서(해당자/주거비)

□ 관리비/공공요금 체납고지서(해당자/생계비)

□ 기타 위기 상황으로 판단되는 서류(해당자)

5. 신청기관 정보
기관명		기관 대표자명
기관주소
담당자명		연락처

위 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약하며

“청년e충전 청년베이스캠프”를 신청합니다.

2023 년    월    일

신청인                        (서명)

월성종합사회복지관

청년e 충전 청년베이스캠프 신청을 위한 개인정보 수집 ‧ 이용 및 제 3자 제공 동의서

청년e충전 청년베이스캠프 사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위하여 개인정보를 수집 · 이용(및 제공)하고 있습니다. 아래의 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 생활유형, 세대유형, 가족관계, 경제상황, 주거현황, 신청내용, 타기관 지원현황, 신청기관 정보, 제출서류 등	사업지원관리(사회복지 서비스의 신청, 조사, 제공, 계획수립, 실행, 자격확인 등)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
건강상태(질환, 장애 등), 소득현황, 가족사항, 주거현황, 의료, 건강정보 등	사업지원관리(사회복지 서비스의 신청, 조사, 제공, 계획수립, 실행, 자격확인 등)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 정보 공개 대한 동의

항목	수집․이용 목적	보유기간
홍보를 위한 제작	사업 모집, 수행, 집행 결과 안내 및 사례집 제작 등을 위한 정보 제공 (세부사항 동의는 진행 시, 별도 동의 요청)	이용 목적을 달성할 때까지(최대 5년)

※ 위의 정보 공개에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 본 사업 운영에 어려움을 초래할 수 있기에 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 정보 공개에 대한 정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
의료기관	신청자격, 치료내역, 치료금액, 장애등급	성명, 생년월일, 연락처, 주소	이용 목적을 달성할 때까지 (최대 5년)
캠페인 및 방송, 홍보 출판물 선정 사례에 의한 홍보물 제작업체	홍보 및 캠페인 진행	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 지원내용, 생활유형, 세대유형, 가족관계, 경제상황, 주거현황, 신청내용, 신청기관 정보

※ 위의 개인정보 3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 3자 제공내역을 처리하는데 동의하십니까?

2023년       월       일

대상자 성명 :                (서명 또는 인)

월성종합사회복지관