[서식1]

「RISE 아카데미_탐구모임」지원신청서

접수번호

탐구모임명

SNS

□facebook  □instagram  □블로그  □유튜브  □기타

SNS주소

분  야

□전문응용기기   □산업융합기기   □ABB(인공지능/빅데이터/블록체인)

대표자

성  명

학  번

소  속

연락처

휴대폰 :              이메일 :             전화 :

지도교수

(※ 없을시 공란)

성  명

소  속

대학           과(부)

연락처

휴대폰:            이메일:              전화:

멘토

(※ 없을시 공란)

성  명

소  속

연락처

휴대폰 :            이메일:               전화:

활동현황

결성일자

주활동공간

회원현황

총(    명) / 학부생(    명) + 대학원생(    명) + 일반인(   명)

지원요청금액

금 일천만원정 (￦ 10,000,000 )

활동기간

2023. 9. 선정일 ~ 2023. 12. 31

위와 같이 전자정보기기 분야 탐구모임 지원 사업계획을 준수하고 첨부된 계획서에 의거하여 탐구모임을 운영 운영하고자 합니다.

별첨   1. 운영계획서 1부.

2. 개인정보의 수집, 이용, 제공 동의서 (구성원 모두 제출)

3. 확약서 1부. (대표)

2023년     월     일

모임대표자 :             (서명)

지도교수 :             (서명)

대구경북지역혁신플랫폼 전자정보기기사업단장 귀하

[서식2] 운영계획서

탐구모임 운영계획서

※계획서는 탐구 주제․수행방식․산출물 등에 따라 다르게 작성할 수 있음

1. 탐구모임 현황

(1) 연혁 및 설립목적

(2) 운영현황

(3) 동아리방 위치 및 사진

2. 활동목표

3. 탐구모임 운영계획

(1) 분야 선정 배경

(2) 아이템 내용 및 특성

(3) 아이템의 장점

(4) 기술적ㆍ사회적 내용

4. 추진내용 및 추진일정

수행내용	추진일정
	월	7	8	9	10

(1) 인력구성

(2) 세부 추진내용

(3) 지적재산권 출원

5. 기대효과 및 활동방안

6. 예산계획

구분	비목	예산	산출내역
합 계		잘못된 계산식

7. 구성원 명부

연번	성명	학교명	구분	단과대학	학부(과)	성별	학년	학번	휴대폰	이메일	역할
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※구성원은 탐구 주제․규모 등에 따라 참여할 수 있음

[서식3] 개인정보수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

* 탐구모임 활동 지원을 위한 개인정보의 수집, 이용ㆍ제공 동의서

□ 수집 이용 목적 : 본 사업 참여자의 자격 및 참여자 정보, 사업비 집행 내역 관리, 만족도 조사

□ 개인정보의 수집 항목 : 성명, 학교 및 학과명, 성별, 학년, 학번, 연락처, 이메일주소

□ 보유 및 이용기간 : 준영구

□ 거부권 및 불이익

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 연구 활동 참여 및 각종 연구비를 수령 받지 못 할 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2023 년     월     일

동의자 확인

소속 :		성명	(인)
소속 :		성명	(인)
소속 :		성명	(인)
소속 :		성명	(인)

[서식4] 참여의사 확약서

지원유형			운영기간	2023. 9. ~ 2023. 12. 31.
모임명
대표자
상기 본인은 대구경북지역혁신플랫폼 전자정보기기사업단의 소과제(1-1-1) 기업 협업 현장 적응력 강화 지원과에서 공모한 탐구모임「모임명 」에 대하여 계획서의 사업 내용에 동의하며, 본 과제의 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 대구경북지역혁신플랫폼 전자정보기기사업단 관련 규정 및 제반 사항을 준수하며 사업에 적극 참여할 것을 확약합니다. 년 월 일 대표자 (인)