서식1	사업신청서: 디지털 지역혁신 실험실「커뮤니티 리빙랩 프로젝트」

※ 파란색 글씨는 삭제 후 제출

사업신청서

기업명

주소

대표자

대표자연락처

(핸드폰)

사업자등록번호

조직형태

□ (예비)사회적기업

□ 마을기업

□ (사회적)협동조합

□ 자활기업

□ 소셜벤처

□ (일반)기업

담당자

(이름/직위)

담당자연락처

(사무실)

(핸드폰)

담당자이메일

신청 유형

□ 신규

□ 후속지원

해결하고자 하는 사회문제

프로젝트 명

리빙랩 대상

(실증 대상)

제안한 주제와 사업내용에 대하여 실증하고자 하는 대상(단체, 지역, 특정 계층)을 기술

사업

내용

수행하고자 하는 세부과제 내용을 간략하게 기술

이용자(소비자)

전문가 네트워크

확보여부

□ 이용자(소비자) :    명

□ 전문가 :    명

□ 기타(     ) :    명

상기 신청 법인은 관련 법령을 준수하면서 『지자체-대학협력기반 지역혁신(RIS) 사업』의 일환으로 시행하는 ‘2023 커뮤니티 리빙랩 프로젝트’ 참여하고자 신청서를 제출합니다. 아울러 심의과정에서 필요시 정보 조회를 동의하며, 기재된 내용에 대해 허위 작성시 이에 대한 책임은 동 기업에 있음을 확약합니다.

2023년   월    일

신청기업명		대표자		(직인 또는 인)

(사)커뮤니티와경제 이사장 귀하

대구경북지역혁신플랫폼 전자정보기기사업단장 귀하

서식2	사업계획서: 디지털 지역혁신 실험실「커뮤니티 리빙랩 프로젝트」

(프로젝트명) 사업계획서

01. 신청 기업소개

기업소개

소셜미션	-
기업연혁
사업분야	- -
주요 상품/서비스	- -
주요 고객 및 시장	- -
주요실적	※ 기업인증현황, 수상 실적 등 기술 -
구성원 역량	※ 과제수행과 관련된 구성원의 활동경력, 자격증 소지 여부 등 기술 -

◦기업소개

02. 프로젝트 가설

문제정의

⦁해결하고자 하는 사회문제 (어떤 사회문제를 해결하고자 하는지 기술)

-

-

⦁문제해결 지역의 범위 (읍·면·동 기준, 필요 시 구·군으로 확대 가능)

-

-

⦁문제해결의 필요성 및 시급성 (해당지역 현황을 제시하고, 세부과제 추진 필요성을 구체적으로 기술)

-

-

해결방법

⦁시제품·시범서비스 개요 (개발하고자 하는 제품·서비스에 대한 구체적인 설명 기술)

-

-

⦁기술 적용방법 (기업이 지역문제를 해결하는 데 필요하거나 적용하길 바라는 적정기술을 구체적으로 작성)

-

⦁비즈니스 모델 및 사업화 내용 (문제해결을 위한 구체적인 사업화 가능모델 내지 계획 기술)

-

-

⦁문제해결을 위한 이용자(소비자) 및 전문가 확보 및 참여 계획 (당사자, 협력기관 등 누구와 함께 문제를 해결하고자 하는지 기술)

-

이해관계자 명단

No.	이름	소속	직위/직책	비고
예시1	홍길동	OO노인복지관	팀장	전문가
예시2	김영희	OO아파트 주민	-	소비자/이용자
1
2
3
4

과제목표

⦁리빙랩 프로젝트의 정량․정성 목표 (리빙랩 방식을 통해 해당기업이 달성하고자 하는 목표에 대해 기술. 정량 : 어플 리뉴얼을 통한 취약계층 서비스 참여자 1,000명 모집. 정성 : 취약계층에 대한 친환경 먹거리 유통 시스템 구축 )

정량 :

정성 :

기대효과

⦁효과성 (리빙랩을 통해 지역주민 및 대상지역에 어떤 효과를 가져올 수 있는지 예상하여 기술)

-

-

⦁지속가능성 (시제품·시범서비스를 지속 활용할 수 있는 방안 및 타 지역에 확산 가능한 리빙랩 모델인지 예상하여 기술)

-

-

03. 추진계획(운영 포함)

세부일정

◦ 시제품/시범서비스 개발 세부일정 (구체적인 일정 작성)

※ 문제해결워크숍은 8월 중순 ~ 9월 진행 예정

※ 커뮤니티 리빙랩 기간동안 실증을 진행할 시제품/시범서비스 개발 일정을 작성

구분	추진내용	추진일정
		23.10월				23.11월				23.12월				24.1월
		1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주
1
2
3
4
5

◦ 세부내용 (추진내용 별 세부내용 작성)
1.

2.

3.

4.

5.

04. 프로젝트 예산(안)

세부예산

◦소요예산(안) (30,000천원 이내로 작성 / 단가*회차*수량 등 구체적 산출근거 기재)

세부항목	산출내역	지원금(천원)
외주제작·가공비	• 0000어플개발 1식 (00,000,000원)
재료비	• 재료명 (000,000원*0개) • 재료명 (000,000원*0개)
홍보비	• 홍보자료명 (000,000원*0개) • 홍보자료명 (000,000원*0개)
전문가활용비 *프로젝트별 최대 10회	• 전문가A 200,000원(2h)*0회 • 전문가B 200,000원(2h)*0회
총 합계(천원)		30,000

* 유의사항

- 외주제작·가공비/재료비/홍보비/전문가활용비 외 예산 편성 불가

- 심사에 따라 프로젝트 예산은 조정될 수 있으며, 선정 후에도 정산 기준에 적합한 지출을 위해 지출관련 세부 내용은 담당자와 논의 필요

- 후속지원기업은 15,000천원 이내로 예산 작성

서식3	개인 및 기업정보 수집·이용·제공 동의서

1. 수집‧이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 지자체-대학 협력기반 지역혁신(RIS) 사업 중 「2023 커뮤니티 리빙랩 프로젝트」과 관련한 선정평가 및 지원 관리를 목적으로 함.

□ 수집·이용할 항목

◦ 필수항목 : 개인식별정보(이름, 전화번호, 주소, 소속, 전자우편주소, 휴대전화번호 등 참여 신청 서류상 기재된 모든 개인정보)

□ 보유․이용 기간

◦ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 5년 또는 사업 지원 종료 이후 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기함.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 귀하께서는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있으나, 본 사업의 수행을 위해 개인(신용)정보 수집·이용이 필수적이므로 동의하지 않는 경우 본 사업에 참여하실 수 없음.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보 수집·이용에 동의하십니까?

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 대구경북지역혁신플랫폼 전자정보기기사업단, (사)커뮤니티와경제

□ 제공받는 자의 이용목적

◦ 지자체-대학 협력기반 지역혁신(RIS) 사업 및 「2023 커뮤니티 리빙랩 프로젝트」 관련 자료·정책자료 등 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인(신용) 정보 보유․이용 기간

◦ 제공받은 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 목적 달성 이후 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기함.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 귀하께서는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있으나, 본 사업의 수행을 위해 개인(신용)정보 수집·이용이 필수적이므로 동의하지 않는 경우 본 사업에 참여하실 수 없음.

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

2023년   월   일

구분	성명	직위	동의여부	서명
총괄책임자			□ 동의 / □ 거부
참여인력			□ 동의 / □ 거부
참여인력			□ 동의 / □ 거부

(사)커뮤니티와경제 이사장 귀하

대구경북지역혁신플랫폼 전자정보기기사업단 귀하