달서구 청년센터

청년생활 종합상담⌜청년고민툭톡⌟신청서

성    명

(신청자명)

성 별

남 / 여

생년월일

주    소

연락처

달서구 해당

소재지

① 주민등록상 주소

② 달서구 소재 학교(학교명:                   )

③ 달서구 소재 직장(직장명:                   )

상담 유형

① 사회진입활동    ② 마음건강    ③ 생활지원    ④ 일자리

상담 희망일

① 1순위: (예: 23.5.1.(월) 13:00~18:00)

② 2순위: (예: 매주 금요일 오후 1시 이후 가능)

③ 3순위:

참여경로

①청년센터 홈페이지  ②블로그SNS   ③지인소개    ④기타(             )

신청사유

1. 지원 신청 내용 : (예: 이력서 및 자기소개서 면접컨설팅 등)

2. 심리상담 지원사업을 신청하게 된 계기 :

(상담 분야, 상담을 희망하는 내용을 포함하여 간략하게 적어주세요. 개인정보는 엄격하게 비밀 보장 됩니다.)

【 개인정보 수집·이용 및 제공 동의 】

구분	내용
수집하는 개인정보 항목	본인 식별 정보(성명,생년월일), 연락정보(전화번호, 주소)
개인정보의 수집 이용목적	상담사업 이용자관리 및 통계처리 상담예약 및 안내문자 발송, 프로그램 만족도 등
개인정보의 보유 및 이용 기간	1년

개인정보 수집·이용 동의	■예 □아니요

년         월         일

신청인 :                   (인)

달서구청년센터 귀하