양식 1		2023년 대구광역시 대표청소년어울림마당 기획단 신청서

이름

생년월일

.    .    .

연락처(핸드폰번호)

010-0000-0000

성별

남 / 여

소속(학교)/학과

전공

주소

자기소개(지원동기) 및

다양한 활동경험 기재

취미 및 특기

청소년어울림마당에서 같이 기획하고 싶은

아이디어

2023년 활동계획

(교내‧외 활동, 동아리 등)

대구광역시 대표청소년어울림마당 운영에 관한 내용을

대구시행복진흥사회서비스원 청소년본부 홈페이지 및 포털 검색 등을 통해 찾아보았습니까?

□ 예    □ 아니오 (☑ 표시)

위와 같이 「대표청소년어울림마당 기획단」을 신청합니다.

※ 참가자 개인정보는 「개인정보보호법」에 의거 보호 관리에 최선을 다하겠으며, 본 활동 목적 외에는 사용하지 않겠습니다.	개인정보 제공동의 확인란 (동의하시면 ‘동의’라고 기재)

2023년      월      일

신청자 :           (서명 또는 인)

대구시행복진흥사회서비스원 원장 귀하

양식 2		개인정보 처리 및 수집·활용에 관한 동의서

본인은 대구시행복진흥사회서비스원 청소년활동진흥센터에서 운영하는 대구광역시 대표청소년어울림마당 기획단에 지원함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 대구시행복진흥사회서비스원 청소년활동진흥센터가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 활동기록 유지 및 자원봉사 시간 인정, 활동에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 기획단 참석이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 활동기록 유지 및 자원봉사 시간 인정, 활동에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 기획단 운영에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	보험가입, 활동기록 유지 및 자원봉사 시간 인정, 활동에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 기획단 참석이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2023 .   .   .

성 명：           (서명)

대구시행복진흥사회서비스원 원장 귀하