2021. 12. 15.

#코로나19 #아동‧청소년 #심리사회적지지 #학습비 지원 "마음아, 안녕!" 캠페인 (안)

<별첨 2 .대한적십자사 “마음아, 안녕” 캠페인 지원 신청서(앞)>

대한적십자사 “마음아, 안녕” 캠페인 학습비 지원 신청서
신청자	성명		생년월일		성별		가족수
	주소					연락처
가족사항 (본인포함)	신청인과의 관계	성명	생년월일	연락처	직업 (월소득)	개인정보 수집동의	민감정보 수집동의	개인정보 3자제공동의
						□동의□미동의	□동의□미동의	□동의□미동의
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1. 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내를 받으셨습니까? □네 □아니오 2. 만14세 미만자의 경우 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공에 대한 법정대리인의 동의가 필요합니다. □동의함 □동의하지 않음 (법정대리인(보호자) 성명 : (서명 또는 인) / 연락처 : ) 3. (필수) 대상자 선정 이후 재난심리상담*이 진행되며, 상담 완료 후 학습비가 지급됩니다. 상담 진행에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음 *상담 내용은 비밀이 보장되며, 내담자의 동의 없이 발설하지 않습니다.
위기발생 사유	□ 코로나19로 인한 소득감소 등 □ 코로나19로 인한 양육부담 증가 및 돌봄공백 □ 기타 코로나19로 인한 어려움( )
	〈현재 위기상황에 대한 기술〉
	<아동·청소년 돌봄 공백 등>
유의사항	1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 제347조에 의하여 형사상 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 그 밖에 대한적십자사의 확인 결과 지원이 부적정한 것으로 결정되면 지원을 중단하고 지원비용의 전부 또는 일부를 반환할 수 있습니다.
동 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 민‧형사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 맟 위 사항을 고지한 추천인(소속: / 연락처: / 성명: ) : (서명 또는 인) 확인자(행정기관: ) : (서명 또는 인) * 확인자와 추천인이 같은 경우(추천인이 행정기관인 경우) 추천인 서명 생략 가능 대한적십자사 OO지사회장 귀하

<별첨 2 .대한적십자사 “마음아, 안녕” 캠페인 지원 신청서(뒤)>

개인정보 수집 ․ 이용 동의 안내서

① 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	“마음아, 안녕” 캠페인 서비스 제공, 대상자 관리, 대상자 실태 및 만족도 조사, 재난심리회복지원 안내 및 홍보, 정책자료 활용
수집하는 기본 개인정보 항목	(필수) 대상자 인적사항(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 가족수), 가족 인정사항(신청자와의 관계, 성명, 생년월일, 직업, 월소득) (선택) 기타 위기상황 증빙자료
개인정보의 보유 및 이용기간	신청일로부터 3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 서비스가 제한됩니다.

② 민감정보 수집·이용

민감정보의 수집 및 이용목적	“마음아, 안녕” 캠페인 서비스 제공, 대상자 관리, 재난심리회복지원(심리 상담),
수집하는 민감정보 항목	대상자 선정 이후 진행되는 재난심리상담기록(정신건강정보)
민감정보의 보유 및 이용기간	정보 수집·이용 목적 달성 시 까지
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 민감정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 서비스가 제한됩니다.

③ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	대상자 거주지역 지자체 및 행정기관, 정신건강복지센터
개인정보의 이용목적	대상자 소득, 재산, 생활실태에 대한 사실여부 확인, 중복지원여부 확인, 통합사례 관리, 심리치료 연계 서비스 제공 및 안내
이용 또는 제공하는 개인정보의 항목	(필수) 대상자 인적사항(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 가족수), 가족 인적사항(신청자와의 관계, 성명, 생년월일, 직업, 월소득), 정신건강정보
개인정보의 보유 및 이용기간	정보 수집·이용 목적 달성 시 까지
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 서비스가 제한됩니다.