〈붙임 1〉참가신청서

「2022년 대구청년 스스로 프로젝트」참가신청서

1. 기본현황
법인(단체)명					설 립 일 (설립예정일)
사업자 등록번호 (고유번호)
사업장 주소
대표자 연락처		(전화번호)
		(이메일)
참여인력 현황		총 명 (청년 명)
2. 법인(단체) 설립 목적
3. 주요활동(정관 등에 기재된 활동목적)
4. 참여인력 현황(대표자 포함)
성 명	생년월일		주민등록 등본상 주소지 (읍·면·동까지만 기재)	연락처			주요직책 및 역할
홍길동	89.01.01		대구 중구 공평로	010-0000-0000
			경북 경산시 와촌면
5. 청년활동 혹은 지역을 위한 활동 경력 (없을 경우 공란)
기 간		업 무 내 용						비고
6. 중앙부처 또는 지자체로부터 지원받은 사업 (없을 경우 공란)
기 간		기관명			사업명
위와 같이 「대구청년 스스로 프로젝트 사업」에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 붙임. 활동계획서 및 예산계획서 각 1부. 2022년 월 일 대표자 성명 (인 또는 서명) (재)대구창조경제혁신센터장 귀하

※ 상기 내용에 대해 허위 작성시 선정취소, 사업참여 제한 등 조치를 받을 수 있음

〈붙임〉활동 계획서(필요시 편집 가능하며, 1페이지이상 작성 가능)
신청 유형	□ 광역형 □ 생활권역형 (※ 참여유형에 체크(✓) 하세요)
활동목표	① 지원 배경 및 목적
	② 활동목표 - (정량적인 수치) - (정성적인 활동)
추진계획	③ 구체적인 활동계획(항목별로 기재) - 단체의 활동계획은 가능한 4월∼10월(7개월)까지 수립하여 주시기 바랍니다. - 11월부터는 활동성과 결과보고서 작성, 사업성과공유회 행사 참여 및 사업비 최종 정산관련 일정임
요청사항 (※ 필요 없을시 기재하지 않으셔도 됩니다)	④ 전문가 컨설팅 요청 분야

〈붙임 2〉예산계획서

「2022년 대구청년 스스로 프로젝트」 예산계획서

< 법인(단체)명 :            >

□ 예산 총계 : 0000 천원

1) 사업명 : 000천원

2) 사업명 : 000천원

◦ 세부사업 1 (사업명)
내용	1) 사업목적 2) 사업내용 3) 추진일정
세부사업 항목별 예산
항목		금액 (천원)	산출 내역
계
콘텐츠 제작비
홍보비

◦ 세부사업 2 (사업명)
내용	1) 사업목적 2) 사업내용 3) 추진일정
세부사업 항목별 예산
항목		금액 (천원)	산출 내역
계
행사장 임차료
물품 구입비

(재)대구창조경제혁신센터장 귀하

<붙임 3〉개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 (스캔 후 메일로 제출)

개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용·제공에 관한 사항

「2022년 대구청년 스스로 프로젝트」 사업참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 「대구청년 스스로 프로젝트」 사업참여자 선정 심사, 개인별 참여이력 관리, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 개인정보를 제공받는 자 : 대구광역시, 대구창조경제혁신센터

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

개인정보	보유∙이용기간
(본인) 성명, 성별, 생년월일, 전화번호	동의일로부터 10년

※ 상기 사항에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 본 개인정보는 이용 목적 외에 다른용도로 이용하거나 동의없이 제3자에게 제공하지 않습니다

2 개인정보 수집·이용·제공 관련 참여인력 동의서 서명부

구 분	성 명	생년월일	성 별	전화번호	수집∙이용·제공	서명
대표					□동의 □미동의
부대표					□동의 □미동의

년      월       일

(재)대구창조경제혁신센터장 귀하