[붙임1] 참가신청서 양식

2021년 대구시 사회적경제기업 창업 인큐베이팅 지원사업 『소셜캠퍼스』 참가신청서
	접수번호(주관단체 작성용)
참여자(기업) 정보
팀(기업)명
대표자	성명		생년월일	xxxx.xx.xx.
주소	전화번호
이메일		휴대전화
사업장 (*예비창업자 기재 불필요)	기관명		사업자등록번호
주소		전화번호
업종		근로자 수(명)	명
2020년 매출액(원)	원
팀 구성원 (대표자 제외)	성명	생년월일	팀내 역할	휴대전화	이메일
주요 업종 분야	□ 농식품 제조/유통	□ 일반 제조/유통	□ 문화/예술	□ 음식점/카페
□ 교육/상담/컨설팅	□ 보건/자활/돌봄	□ 청소/경비/용역	□ 주거/건축
□ 환경/재생/에너지	□ 인쇄/출판/디자인	□ IT/과학기술	□ 기타( )
사회적경제 관련 교육참여 경험	□없음 □1회 있음 □2회 이상 있음
(참여기관 : )	(교육명 : )
창업경험	□있음	□사회적경제기업	□일반(개인)기업	□기타	□없음
업종	( )	( )	( )
정부/지자체/ 공공기관 등 지원사업 참여 현황	지원기관명	지원내용	지원기간	지원금액(천원)
대구광역시	청년창업지원사업	0000년0월~ 0000년0월	3,000천원
위와 같이 사회적경제기업 창업 인큐베이팅 지원사업 『소셜캠퍼스』 참가신청서를 제출합니다. 2021년 00월 00일 대표자 : (서명 또는 날인) (사)커뮤니티와 경제 이사장 귀하
구비 서류	1. 사업계획서 [붙임2 서식] 2. 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서 1부 [붙임3 서식] ※팀 구성원 모두 작성 3. 기타 증빙서류

2021년 대구시 사회적경제기업 창업 인큐베이팅 지원사업

『소셜캠퍼스』사업계획서

1. 『소셜캠퍼스』에 참여하고자 하는 동기

* 사회적경제 또는 지역사회문제에 대해 관심을 갖게 된 계기와 『소셜캠퍼스』참여를 통해 기대하는 바를 기재해 주세요.

2. 팀의 목표와 비전, 핵심역량

* 팀을 구성하게 된 계기와, 모임의 이유, 앞으로의 비전을 기재해 주세요.

* 대표자/팀 구성원의 경험, 경력 및 유관기관과의 네트워크 참여 정도 등을 구체적으로 기재해 주세요.

3. 인식하고 있는 사회문제를 해결하기 위한 사업아이디어 또는 아이템

* 위의 문제를 해결하기 위한 사업아이템, 비즈니스모델과 수익구조, 사회적가치 실현가능성과 관련된 내용을 구체적으로 기재 해 주세요.

* 대구시 뉴딜정책인 디지털·그린분야 관련 내용기재해주세요.

[붙임2] 사업계획서 (A4 5매 이내로 작성할 것)

[붙임3] 개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서 1부 (출력하여 팀 구성원 전원 각 1부씩 작성한 뒤 문서의 스캔본 제출)

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 수집, 조회, 활용 동의

(사)커뮤니티와경제는 사회적경제기업 창업 지원사업 「소셜캠퍼스」 참가자 선정 및 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

○ (사)커뮤니티와경제 「소셜캠퍼스」 담당 부서

<개인정보의 수집· 이용 목적>

○ 「소셜캠퍼스」 지원자들의 기초 자료를 확보하여 신청자격 검토, 평가, 협약(계약)체결 및 선정 이후의 원활한 사업 수행(여행자보험 가입, 사업정보 안내, 자원연계, 사후지원 등)을 위함

<수집 또는 이용하려는 개인정보의 항목>

○ 「소셜캠퍼스」 참가자(팀)의 개인정보 : 성명, 주소, 생년월일, 휴대전화번호, 이메일 주소, 주민등록번호 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

○ 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

○ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 신청자격 검토 및 지원사업에 대한 고지가 불가능하여 사업 참여가 거부될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집, 조회, 활용하는데 동의하십니까? (동의하는 항목에 ✔표시)

필수항목	[ ] 동의함	[ ] 동의하지않음
선택항목	[ ] 동의함	[ ] 동의하지않음

□ 제3자 정보 제공 동의

(사)커뮤니티와경제가 수집한 개인정보는 신청자격검토(중복지원 확인 포함), 제재 사항 해당 여부 확인, 여행자보험 가입, 컨설팅 제공 등의 목적으로 아래의 내용에 따라 제3자에게 제공됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

○ 타정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 권역별 사회적기업 지원기관

○ 여행자보험 처리 업체 및 관련업무 대행자

○ 전문컨설팅 서비스 제공자

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 창업지원사업 중복지원 검토, 제재사항 해당 여부 확인

○ 권역별 사회적기업 지원기관: (예비)사회적기업 인증 지원

○ 여행자보험 업무 대행자 : 여행자보험 가입

○ 전문컨설팅 서비스 제공자 : 멘토링·전문컨설팅 서비스 제공

<제공하는 개인정보의 항목>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 생년월일, 성별, 이메일주소, 추진 사업명, 추진 사업 내용

○ 권역별 사회적기업 지원기관 : 성명, 이메일주소, 추진 사업명 및 내용

○ 여행자보험 처리 업체 및 관련업무 대행자 : 성명, 주민등록번호, 성별

○ 멘토링·전문컨설팅 서비스 제공자 : 성명, 생년월일, 성별, 이메일주소, 추진 사업명, 추진 사업 내용

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기관>

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 이용 목적 달성 시까지

○ 권역별 사회적기업 지원기관 : 신청일로부터 사업 종료 후 5년까지

○ 여행자보험 처리 업체 및 관련업무 대행자 : 신청일로부터 이용 목적 달성 시까지

○ 멘토링 및 전문컨설팅 서비스 제공자 : 신청일로부터 이용 목적 달성 시까지

<개인정보 제공 동의 거부의 권리, 불이익 고지>

○ 신청자는 개인정보 제3자 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 제3자 제공을 거부할 경우 「소셜캠퍼스」자격 검토 및 평가, 창업지원사업 중복지원검토, 사업운영 지침상의 제재 사항 해당 여부 확인, 교육참가 선정 이후의 원활한 사업 수행이 불가능하므로 (사)커뮤니티와경제는 이 사업에 참여 접수를 거부할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?  [  ] 동의함 [  ] 동의하지않음

*동의하는 항목에 ✔표시

<관련 법령: 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제24조>

2021년   월   일

성    명:                 (인)