[서식 1]

2021년 지방보조금 지원신청서

(청년 커뮤니티 활성화 지원 사업)

신 청인	동아리 명						회원수
	대표자	성 명		※ 대표자는 북구 청년만 가능
		주 소
		연락처				E-mail
사업내용	사 업 명
	사 업 목 적
	사 업 기 간
	총 사 업 비			천원	보 조 금			천원( %)
					자 부 담			천원( %)
타기관(중앙정부, 지방자치단체, 공공기관 등)에서 동일·유사사업(모임, 동아리 활동 지원 등)으로 활동비를 현재 지원받고 있다면 체크해주세요. (중복지원 여부 확인용)								□ 지원받지 않음 □ 지원받음 (기관명: )
대구광역시 북구 지방보조금 관리 조례 제13조 제2항에 따라 상기사업에 필요한 경비를 지원 받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다. 2021년 월 일 신청자(대표자) (서명 또는 날인) 대구광역시 북구청장 귀하
첨부 서류			1. 사업계획서 2. 동아리소개서 3. 회원명단 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서

[서식 2]

지방보조금지원 사업계획서

1. 사 업 명

○

2. 사업목적

○

○

3. 사업개요

○ 기    간 :

○ 장    소 :

○ 사업내용 :

○ 추진방법 :

4. 세부 추진계획(구체적으로 기재)

일 정	주요내용	세부추진내용	비 고
～	○ ~ 교육	○ 매월 ~ 활동... ○
～	○	○ ○
․ ․	․ ․	․ ․

5. 기대효과

※ 사업목적이 달성되면 실제 어떤 효과가 나타나는지 기재

○

○

6. 예산편성 내역

○ 총사업비 :          천원(100%)

○ 보 조 금 :          천원(   %)

○ 자 부 담 :          천원(   %)

○ 산출내역

< 보 조 금 >

(단위 : 천원)

사업명	지출항목	금 액	산 출 내 역
총 계		천원(100%)
****사업	모 임 비	천원( %)	○ 식비 8,000원 × 3명 × 5회 = 120,000원
	임 차 비	천원( %)	○ 모임공간대여 50,000 × 2회 = 100,000원 ○
	재 료 비	천원( %)	○ 캘리그라피 붓펜 set 20,000원 × 3명 = 60,000원 ○

※ 활동비 예산 기준표 참고하여 작성

< 자 부 담 >

(단위 : 천원)

사업명	지출항목	금 액	산 출 내 역
****사업	총 계	천원( %)
	현지교통비	천원( %)	○ ○
	장비구입비	천원( %)	○ ○

[서식 3]

동아리 소개서

동아리 명				대 표 자
모임동기	∘
운영목적 (목표)	∘
동아리 현황	∘ 대 표 자 : ∘ 회 원 수 : 명 (북구 청년 명) ∘ 구 성 일 : ∘ 각자의 역할 : ∘ 동아리 SNS :
주요 활동내용	∘ 지금까지 활동 중 가장 기억에 남는 일은? ∘ ∘
지역사회 연계활동	∘ ∘
향후계획	∘
전 년 도 보조사업 실 적	사 업 명	※ 전년도 북구에서 지방보조금 교부받은 사업만 작성
	총사업비	천원	보조금		천원		자부담	천원
	실 적

[서식 4] 회원명단 및 개인정보 수집․이용․제공 동의서

동아리 회원명단 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서

○ 동아리명 :

연번

성 명

성별

생년월일

휴대전화

소 속

(학교명, 직장명 등)

E-mail

개인정보 수집․

이용․제공 동의시

서명 기재

1

2

3

4

5

6

개인정보 수집․이용․제공 안내

대구광역시 북구는 2020년 청년 동아리 지원 사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용․제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부 및 서명 기재 여부를 결정하여 주십시오.

(서명 기재 시 개인정보 수집 동의로 간주)

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유 및 이용 기간
성명, 성별, 생년월일, 소속, 휴대전화, 주소, E-mail 등	사업 참여자 확인, 사업안내․관리, 청년정책(사업) 정보제공 등	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 사업신청에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
심사위원	사업자 심사·선정	성명, 성별, 휴대전화번호, 거주지 등	당해연도

※ 서명 시 개인정보 수집·이용·제공에 동의함으로 간주하며 위의 개인정보 수집‧이용·제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

2021년    월    일

대구광역시 북구청장 귀중

[참고자료]

활동비 예산 기준표

항목		세부내용	집행 방법
지원가능항목	모임비 (식음료비)	∘ 동아리 구성원들이 모임을 진행하기 위한 식사 및 음료비용 ★ 전체 활동비의 40%까지 사용 가능 - 사용기준 : 1일 1인 8,000원 이내로 사용 가능 ★ 회의록(참가자 성명 기재), 증빙사진 필수	전용통장 및 카드사용
	교육 및 문화비	∘ 모임 관련 도서 구입비 ∘ 모임과 관련한 외부 전문강사 등 비용(인건비) - 활동기간 동안 강사 1인, 10만원 이하 지급 가능(활동비의 20%) ∘ 모임을 위한 영화/연극/전시/경기 등의 관람비 ★ 참가자 명단 작성 서명 기재, 증빙사진 필수
	소모품비	∘ 모임 운영에 필요한 소모성 물품 또는 재료 구입비 - 일반적인 사무용품 또는 개인 소장용 물품 구매 불가
	임차비	∘ 모임에 필요한 공간, 장비, 물품, 차량 등의 임차비 - 사무실 임대, 기기 렌탈 등 장기 계약으로 진행하는 대여 불가
	인쇄비 (홍보비)	∘ 모임 관련 각종 자료 인쇄 ∘ 모임 관련 홍보물(포스터, 현수막 등) 제작비 - 판매, 또는 수익활동을 위한 제작 불가 ★ 증빙사진 필수
지원불가항목	기자재 구입비	∘ 활동 또는 행사에 필요한 기자재 등 자산성 물품 구입비	사용불가
	기타	∘ 내부 구성원 강사료 및 급여 ∘ 현금성 지출경비 (시상금 등) ∘ 사무실 임차료, 장비구입비 등 ∘ 판매, 또는 수익활동을 위한 물품제작의 재료 구입비 ∘ 사례지급용 물품(선물 등) 구입비